Вагусные пробы — важный инструмент в кардиологии для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и выявления нарушений ритма сердца. Массаж каротидного синуса, одна из распространенных вагусных проб, используется для терапии наджелудочковых тахикардий и восстановления нормального сердечного ритма. В статье рассмотрим показания к проведению вагусных проб и методику их выполнения, что поможет медицинским специалистам более эффективно применять эти методы и улучшить качество лечения пациентов.

Искусственные водители ритма

Некоторым пациентам для предотвращения наджелудочковых тахикардий, возникающих по механизму re-entry, рекомендуется установка временного кардиостимулятора, который осуществляет высокочастотную стимуляцию предсердий. Эта стимуляция помогает захватить и деполяризовать определенную часть цепи re-entry, что увеличивает период рефрактерности в данной области. В результате повторная волна возбуждения достигает участка, который не может быть активирован, так как он только что подвергся стимуляции от искусственного водителя ритма. Это делает невозможным распространение импульса возбуждения по этому участку, что приводит к разрыву цепи re-entry.

Врачи отмечают, что вагусные пробы являются важным инструментом для оценки состояния вегетативной нервной системы и диагностики различных заболеваний. Эти пробы помогают выявить реакцию организма на стимуляцию блуждающего нерва, что может быть полезно при подозрении на нарушения сердечно-сосудистой системы, гастроэнтерологические заболевания и даже психические расстройства. Методика проведения вагусных проб включает в себя различные тесты, такие как маневр Вальсальвы или тест с глубоким дыханием. Врачи подчеркивают, что правильная интерпретация результатов требует опыта и знаний, так как реакция может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Важно учитывать, что вагусные пробы не являются универсальным методом и должны использоваться в сочетании с другими диагностическими методами для получения полной картины состояния здоровья пациента.

Можно ли избавиться от аритмии на всю жизнь?

Электрическая кардиоверсия

Кардиоверсия и дефибрилляция представляют собой схожие методы, используемые для лечения пациентов с определенными формами тахиаритмий. В процессе кардиоверсии или дефибрилляции через грудную клетку пациента проходит электрический импульс достаточной силы, который вызывает одновременную деполяризацию значительной области миокарда. Это позволяет восстановить синусовый ритм сердечных сокращений, так как синусовый узел имеет наивысшую частоту спонтанной импульсации. Эти процедуры демонстрируют высокую эффективность при тахиаритмиях, возникающих по механизму re-entry, однако они не всегда способны устранить нарушения ритма, вызванные повышением автоматизма эктопических центров, если их частота импульсации превышает частоту синусового узла.

Электрическую кардиоверсию проводят пациенту под легким наркозом. Два электрода размещаются на грудной клетке по обе стороны от сердца (обычно — над основанием и верхушкой сердца). Быстрый электрический разряд синхронизируется с комплексом QRS (то есть с деполяризацией желудочков). Синхронизация необходима для предотвращения проведения разряда в момент, когда желудочки находятся в рефрактерном периоде, что может привести к фибрилляции желудочков.

Дефибрилляция применяется в экстренных ситуациях, например, при фибрилляции желудочков. В отличие от кардиоверсии, электрический разряд при дефибрилляции не синхронизируется с комплексом QRS, так как при фибрилляции желудочков комплексы QRS на ЭКГ не фиксируются. В настоящее время для лечения пациентов с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии все чаще используются небольшие имплантируемые дефибрилляторы (кардиовертеры/дефибрилляторы). Эти устройства способны обнаруживать фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию и генерировать электрический разряд, который прерывает патологический ритм сердечных сокращений. Современные устройства также могут выполнять функции искусственного водителя ритма, иногда купируя желудочковую тахикардию без применения болезненного электрического разряда.

Методы аблации

Пациентам с устойчивыми наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями рекомендуется проводить электрофизиологическое исследование. Этот метод позволяет выявить дополнительные пути проведения, участки реэнтри или эктопические очаги автоматизма, которые могут быть причиной нарушений ритма сердечных сокращений. После этого целевые участки миокарда подвергаются радиочастотной аблации с использованием трансвенозного катетера-электрода. Данный подход значительно изменил методы лечения пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями, позволяя избежать постоянного приема антиаритмических препаратов.

Аритмии возникают из-за нарушений в образовании и/или проведении импульсов возбуждения.

Брадиаритмии наблюдаются при замедлении генерации импульсов (например, в синусовом узле) или замедлении их проведения (например, при АВ-блокаде).

Тахиаритмии часто возникают по следующим причинам: 1) увеличение автоматизма (в синусовом узле, латентных водителях ритма или эктопических очагах в миокарде); 2) триггерная активность; 3) механизм реэнтри.

Для лечения брадиаритмий применяются препараты, которые ускоряют генерацию импульсов в синусовом узле и их проведение в АВ-узле (атропин, изопротеренол). В некоторых случаях может быть целесообразно установить кардиостимулятор.

Выбор медикаментов для лечения тахиаритмий зависит от механизма нарушений сердечного ритма. При устойчивых тахиаритмиях или в экстренных ситуациях может быть проведена электрическая кардио-версия или дефибрилляция. В настоящее время для лечения некоторых форм тахиаритмий все чаще используется аблация патологических участков миокарда с помощью катетеров-электродов.

В следующем разделе будут рассмотрены основные принципы диагностики и лечения наиболее распространенных форм аритмий. Список дополнительной литературы можно найти в конце главы 12. Антиаритмические препараты, используемые в современной медицине, описаны в главе 17.

• Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

• Стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка.

• Проглатывание корки хлеба.

• Погружение лица в холодную воду («рефлекс ныряющей собаки»).

• Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют из-за риска повреждения сетчатки.

• Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (обычно у молодых пациентов).

Указанные методы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они могут вызвать временное снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще не оказывают эффекта.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы является одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии наблюдается урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остается прежним.

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трех препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, в случае WPW-синдрома, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (с отсроченным эффектом).

• Аденозин в дозе 6 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-3 секунд, затем вводится 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и приподнимается конечность. Обычно пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия купируется в течение 20-40 секунд после введения. Если эффекта нет через 2 минуты, повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина, и если через 2 минуты ритм не восстановился, снова вводят 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичен, но может вызывать побочные эффекты, такие как гиперемия, диспноэ, боль в груди, бронхоспазм. В 50% случаев наблюдается кратковременная асистолия, а в 0,2-3% случаев она может длиться более 15 секунд, что может потребовать применения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (обычно требуется всего несколько движений). Риск таких осложнений является причиной, по которой применение аденозина на скорой помощи допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина также позволяет дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пила»), однако ритм при этом не восстанавливается.

• Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится внутривенно болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 минуты (чтобы избежать коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 минут при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД и ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относятся: артериальная гипотензия (вплоть до коллапса при быстром введении), брадикардия (вплоть до асистолии), АВ-блокада (вплоть до полной), преходящая желудочковая экстрасистолия (обычно купируется самостоятельно), нарастание или появление признаков сердечной недостаточности. Перед применением верапамила следует уточнить анамнез на наличие WPW-синдрома и оценить предыдущие ЭКГ. Противопоказаниями к применению верапамила являются: WPW-синдром, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы.

• Прокаинамид (новокаинамид) 10% — 10 мл (1000 мг) разводят 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводят внутривенно медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 минут при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром введении: коллапс, нарушение проводимости, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии часто используется фенилэфрин (например, мезатон 1% — 1-3 мл). Действие начинается сразу после введения и продолжается 5-20 минут. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, стенокардию, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяется при фибрилляции предсердий, гипертензии, тяжелом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии, окклюзионных заболеваниях сосудов, атеросклерозе, тиреотоксикозе, у пожилых людей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Появление осложнений, требующих электроимпульсной терапии.

• Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

• Часто рецидивирующие нарушения ритма.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить алкоголь и курение.

• Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике, необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

• Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

• Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности, внутривенное введение аденозина более чем за 3 секунды, быстрое введение верапамила и прокаинамида.

• Применение верапамила и дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

• Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 минут после его введения, можно назначать прокаинамид при условии сохранения стабильной гемодинамики.

• Назначение верапамила пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы.

• Профилактическое применение фенилэфрина при нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Мерцательная аритмия (термин, принятый в России) или фибрилляция предсердий (международная терминология) — это нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, что приводит к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под воздействием антиаритмических препаратов или кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Основная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. У большинства пациентов продолжительность аритмии составляет менее 7 суток (чаще всего менее 24 часов). На практике выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 часов и более 48 часов.

• Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии. Основная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. Устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей продолжительностью, чем пароксизмальная форма. Временной критерий устойчивой формы мерцательной аритмии — продолжительность более 7 суток (вплоть до года и более).

• Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, независимо от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделяют следующие формы мерцательной аритмии:

• тахисистолическая (более 90 в минуту);

• нормосистолическая (60-90 в минуту);

• брадисистолическая (менее 60 в минуту).

Решение о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит от сочетания двух факторов:

• формы мерцательной аритмии;

• наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотензия, отек легких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимается механическое надавливание на некоторые рецепторы блуждающего нерва, что вызывает быстрое рефлекторное повышение его тонуса.

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повышенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий и проводимость в АВ-узле, что, в свою очередь, снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражение блуждающего нерва можно использовать как диагностическую и терапевтическую процедуру. Методы механического раздражения блуждающего нерва составляют важную часть исследования пациентов с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда они проводятся в сочетании с длительной записью ЭКГ и аускультацией сердца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. Цель вагусной пробы — замедлить частоту сокращений предсердий, АВ-проводимость и частоту сокращений желудочков, что облегчает интерпретацию наджелудочкового ритма. Вагусные пробы важны для дифференциальной диагностики между различными наджелудочковыми тахикардиями — синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, а также между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия временно замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным значениям. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекращается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или не наблюдается никакого эффекта. При трепетании и мерцании предсердий степень АВ-блокады нарастает, и частота желудочковых сокращений замедляется во время стимуляции блуждающего нерва. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменяется под воздействием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные эффекты даже у здоровых людей. Описаны случаи, заканчивавшиеся летальным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца, прекращение синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возникновение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко, у пожилых людей, после нажатия на каротидный синус может произойти тромбоз мозговых сосудов. Раздражение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца и в некоторых случаях может вызвать резкое падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую недостаточность.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего применяются методы надавливания на каротидный синус, проба Вальсальвы и надавливание на глазные яблоки.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА—ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус является наиболее эффективным методом раздражения блуждающего нерва. Каротидное тельце расположено в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидные артерии. Разветвление находится на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раздражение блуждающего нерва следует проводить только в положении пациента лежа на спине. Нажим на каротидный синус должен быть умеренным, массирующими движениями в направлении кзади и к середине в течение 10-20 секунд. Нажим следует прекратить сразу же после появления эффекта или ухудшения состояния пациента. Этот метод противопоказан пожилым людям с атеросклерозом мозга, атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокадой и при отсутствии пульсаций каротидных синусов.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Пациент должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40-60 мм рт. ст. и задерживается на этом уровне в течение 10-15 секунд.

НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ (РЕФЛЕКС АШНЕРА—ДАНЬИНИ)

При этой пробе производится умеренное надавливание на оба глазных яблока в течение 4-5 секунд, пока не возникнет небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан пожилым людям и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре предоставляет ценную информацию для диагностики, прогноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при соблюдении показаний и противопоказаний, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения, является сравнительно безопасным методом исследования для лиц с сердечными аритмиями.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно увеличивающейся нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировались 6 двухполюсных грудных отведений — лоб — грудь и непрерывно отслеживалась ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения нагрузка увеличивалась на 200, соответственно 300 кп/мин до достижения субмаксимальной (70-80%) частоты пульса или появления стенокардии, сильной усталости, одышки, значительного снижения ST—Т (более чем на 2 мм). Рабочая проба прерывалась при появлении следующих нарушений ритма и проводимости — частых, более 5 в минуту, группированных, политопических или ранних экстрасистол, приступа трепетания или мерцания предсердий, предсердной, узловой или желудочковой тахикардии, блокады ножек пучка Гиса, синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады. Наиболее опасными, ввиду возможности перехода в мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и желудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, АВ-блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является показанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно увеличивает вероятность проявления нарушений ритма и проводимости.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1. Синкопе и сердцебиение невыясненного происхождения.

2. Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период — для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности пациента и пороговой нагрузки, при которой возникает нарушение ритма.

3. Пациенты с коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии покоя — чтобы определить у них склонность к появлению сердечных аритмий во время физической нагрузки.

4. Пациенты с постоянной формой нарушений ритма и проводимости — синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппированные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемодинамических нарушений, частичная АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса — для уточнения изменений этих нарушений ритма во время физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза.

5. Для проведения дифференциальной диагностики между функциональными и органическими нарушениями ритма.

6. Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть следствием коронарной болезни.

7. Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии.

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и проводимости с тяжелым прогнозом, при которых существует риск возникновения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений — частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании предсердий с высокой желудочковой частотой и значительным дефицитом пульса, приступ предсердной, узловой или желудочковой тахикардии, полная АВ-блокада, недавнее перенесенное мерцание желудочков.

Особую осторожность следует проявлять, когда у пациентов выражены патологические изменения на ЭКГ; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная АВ-блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показывает, что перечисленные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к проведению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, осторожности, меньшей нагрузки, строгого контроля ЭКГ и гемодинамики, а также готовности к экстренному восстановлению дыхания и кровообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), выраженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризме сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением выше 200 и диастолическим выше 120 мм рт. ст., тромбофлебите, тромбоэмболических осложнениях, тяжелом общем состоянии, интеркуррентных заболеваниях, неврологических и психических болезнях.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего — желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может возникнуть в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная АВ-блокада. Гораздо реже может наступить синоаурикулярная и высокостепенная или полная АВ-блокада. Следует помнить, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке или чаще после нее могут возникнуть моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении экстрасистол при проведении рабочей пробы существуют три варианта: наличие экстрасистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или их учащение во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего речь идет о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно имеют органическое происхождение и прогноз их более серьезный. Следует отметить, что прекращение экстрасистолии во время нагрузки не обязательно указывает на их функциональный характер, и наоборот, возникновение их во время нагрузки не всегда свидетельствует о наличии органического заболевания сердца и серьезном прогнозе. Прогностическое значение желудочковых экстрасистол, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетельствующим о более высокой склонности к мерцанию желудочков и внезапной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости — частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени — считается выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не означает, что она обязательно указывает на наличие коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих аритмий во время или после физической нагрузки чаще всего связано с коронарным атеросклерозом и ишемией миокарда, но и многие другие патологические состояния — желудочковая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лечение препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы — могут способствовать их появлению. Оценить аритмии как проявление коронарной недостаточности можно, сопоставляя изменения ST—Т и появление стенокардии во время рабочей пробы с общей клинической картиной.

У пациентов с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе наблюдается резкое и значительное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у пациентов во время нагрузки степень АВ-блокады уменьшается, и может наступить АВ-проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии — свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки может быть спровоцирован приступ наджелудочковой тахикардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во время нагрузки и после нее.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

С введением усовершенствованной электронной аппаратуры — кардиоосциллоскопа — появилась возможность непрерывного визуального наблюдения электрокардиограммы в течение часов или дней для выявления и отслеживания сердечных аритмий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Показания к проведению непрерывного визуального ЭКГ-контроля можно систематизировать следующим образом:

1. Острый инфаркт миокарда, особенно в первые часы и дни от начала заболевания.

2. Во время рабочей пробы и физической реабилитации, особенно при повышенном риске серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти, например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

3. Все нарушения ритма и проводимости, которые возникают остро и вызывают серьезные гемодинамические нарушения, требующие срочного терапевтического вмешательства.

4. Во время некоторых лечебных и диагностических процедур — таких как вагусные пробы, внутривенное введение антиаритмических средств (бета-блокаторов, аймалина, верапамила и др.), электрошок, лечение хинидином в дозе 1,5 г в сутки, катетеризация сердца, ангиокардиография, коронарография, пункция перикарда, операции на сердце.

5. Все нарушения ритма и проводимости при острой некоронарной патологии миокарда и интоксикациях — миокардиты, кардиомиопатии, интоксикация препаратами наперстянки.

6. При интермиттирующих и приступообразных формах нарушений ритма и проводимости, с целью установить возникновение приступа аритмии и уточнить диагноз.

Большинство современных кардиоосциллоскопов оборудованы сигнальным устройством (звуковым и (или) световым), которое включается при появлении ускоренной или замедленной сердечной деятельности вне определенных пределов. В некоторых аппаратах это сигнальное устройство приводит к автоматическому включению обычной или магнитной записи ЭКГ.

Электрокардиографические отведения, используемые для мониторной электрокардиографии, не стандартизированы. Иногда используется какое-либо из обычных периферических или грудных отведений. Лучшие результаты достигаются при трех двухполюсных грудных отведениях — MCL1, MCL2 и М3, предложенных Marriott и Fogg.

Эти отведения могут быть сняты с помощью электродов стандартных отведений, включив программу III отведения.

При отведении MCL1 (первое модифицированное отведение грудь — левая рука) положительный электрод с левой ноги помещается в V1 позиции, т.е. в IV межреберье справа у края грудины, отрицательный электрод с левой руки — у левого плеча под наружной четвертью левой ключицы, а заземляющий электрод с правой ноги — на том же месте у правого плеча.

При отведении МСL6 (шестое модифицированное отведение грудь — левая рука) положительный электрод помещается в V6 позиции, т.е. в V межреберье слева по средней подмышечной линии, а другие два электрода — на тех же местах, что и при отведении MCL1.

При отведении M3 (модифицированное III стандартное отведение) положительный электрод помещается на верхнюю часть живота слева, а другие два электрода — на тех же местах, что и при предыдущих отведениях. Размеры электродов должны быть небольшими; их прикрепляют к грудной клетке специальной клеящей лентой или липким пластырем. При мониторной электрокардиографии рекомендуется последовательно включать эти три отведения для обеспечения лучшего выявления и определения сердечных аритмий.

Быстро снимаем приступ аритмии❗️#Шишонин

Показания для проведения вагусных проб

Вагусные пробы представляют собой важный инструмент в диагностике и оценке функционального состояния вегетативной нервной системы, в частности, блуждающего нерва. Эти пробы применяются в различных клинических ситуациях, когда необходимо оценить реакцию организма на стимуляцию блуждающего нерва и его влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную и пищеварительную системы.

Основные показания для проведения вагусных проб включают:

• Оценка вегетативной регуляции: Вагусные пробы помогают определить уровень вегетативного тонуса, что особенно важно при наличии симптомов, связанных с дисфункцией вегетативной нервной системы, таких как тахикардия, артериальная гипертензия или нарушения ритма сердца.
• Диагностика заболеваний сердца: Пробы могут использоваться для выявления различных кардиологических заболеваний, таких как синдром слабости синусового узла, пароксизмальная тахикардия и другие расстройства ритма. Изменения в ответ на вагусные пробы могут указывать на наличие патологии.
• Исследование функций пищеварительной системы: Вагусные пробы помогают оценить моторную активность желудка и кишечника, что может быть полезно при диагностике гастропареза, диспепсии и других расстройств пищеварения.
• Оценка состояния при неврологических заболеваниях: Вагусные пробы могут быть полезны при оценке состояния пациентов с неврологическими расстройствами, такими как эпилепсия, мигрень и рассеянный склероз, поскольку они могут влиять на вегетативную регуляцию.
• Мониторинг состояния пациентов: Вагусные пробы могут использоваться для мониторинга состояния пациентов с уже установленными диагнозами, позволяя оценить эффективность терапии и динамику состояния.
• Психосоматические расстройства: Вагусные пробы могут быть полезны в психиатрической практике для оценки влияния стресса и эмоционального состояния на вегетативную нервную систему, что может быть важно при лечении психосоматических расстройств.

Таким образом, вагусные пробы являются универсальным инструментом, который может быть применен в различных областях медицины для диагностики и мониторинга состояния пациентов. Их использование позволяет получить ценную информацию о состоянии вегетативной нервной системы и ее влиянии на здоровье пациента.

Противопоказания и ограничения

Вагусные пробы, используемые для оценки состояния вегетативной нервной системы, имеют свои противопоказания и ограничения, которые необходимо учитывать перед их проведением. Эти пробы могут быть полезны в диагностике различных заболеваний, однако их применение не всегда оправдано.

Во-первых, вагусные пробы не рекомендуются пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, стенокардия или аритмии. Стимуляция блуждающего нерва может вызвать ухудшение состояния пациента и привести к серьезным осложнениям.

Во-вторых, противопоказанием к проведению вагусных проб являются острые инфекционные заболевания, особенно с высокой температурой. В таких случаях организм уже находится под нагрузкой, и дополнительная стимуляция может негативно сказаться на общем состоянии здоровья.

Также следует учитывать наличие у пациента психических расстройств, таких как тяжелая депрессия или психозы. Вагусные пробы могут вызвать эмоциональные реакции, которые могут усугубить состояние пациента.

Кроме того, вагусные пробы не рекомендуется проводить у людей с заболеваниями, связанными с нарушением функции щитовидной железы, так как это может повлиять на результаты тестирования и привести к неправильной интерпретации данных.

Важно отметить, что беременные женщины также должны избегать вагусных проб, так как влияние на вегетативную нервную систему может оказать негативное воздействие как на мать, так и на плод.

Наконец, следует учитывать индивидуальные особенности пациента. Например, у людей с повышенной чувствительностью к болевым ощущениям или с предрасположенностью к обморокам вагусные пробы могут вызвать нежелательные реакции, такие как обмороки или сильные головокружения.

Таким образом, перед проведением вагусных проб необходимо тщательно оценить состояние пациента, его медицинскую историю и наличие противопоказаний. Это позволит избежать потенциальных рисков и обеспечить безопасность процедуры.

Вагусные пробы от аритмии

Интерпретация результатов вагусных проб

является важным этапом в диагностике и оценке состояния вегетативной нервной системы, а также в выявлении различных патологий, связанных с дисфункцией блуждающего нерва. Вагусные пробы включают в себя ряд тестов, направленных на оценку реакции организма на стимуляцию блуждающего нерва, что позволяет получить информацию о состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Основные вагусные пробы включают в себя тесты на изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в ответ на различные стимулы, такие как глубокое дыхание, маневр Вальсальвы или массаж каротидного синуса. Результаты этих проб могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его возраста, состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний.

При интерпретации результатов вагусных проб важно учитывать следующие аспекты:

• Частота сердечных сокращений: Увеличение ЧСС при выполнении вагусных проб может указывать на гиперактивность симпатической нервной системы или недостаточную реакцию парасимпатической системы. Снижение ЧСС, напротив, может свидетельствовать о нормальной или гиперактивной парасимпатической реакции.
• Артериальное давление: Изменения АД во время вагусных проб также имеют диагностическое значение. Например, резкое снижение АД может указывать на гипотензию, связанную с нарушением вегетативной регуляции, в то время как его повышение может свидетельствовать о компенсаторной реакции организма.
• Симптоматика: Важно учитывать наличие или отсутствие клинических симптомов, таких как головокружение, обмороки, учащенное сердцебиение или затрудненное дыхание, которые могут сопровождать выполнение вагусных проб. Эти симптомы могут помочь в более точной интерпретации результатов.
• Контекст исследования: Результаты вагусных проб должны рассматриваться в контексте общего состояния пациента, его истории болезни и других диагностических данных. Например, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями реакция на вагусные пробы может отличаться от таковой у здоровых людей.

В заключение, интерпретация результатов вагусных проб требует комплексного подхода и учета множества факторов. Это позволяет не только выявить возможные нарушения вегетативной регуляции, но и определить дальнейшую тактику ведения пациента, включая необходимость дополнительных исследований или коррекцию лечения.