Тромбоз легочной артерии: симптомы, лечение и профилактика

Тромбоз легочной артерии — это опасное состояние, возникающее из-за закупорки легочной артерии тромбом, образовавшимся в других частях организма. Заболевание может развиваться на фоне венозного тромбофлебита, сердечно-сосудистых заболеваний и других состояний, способствующих образованию тромбов. В статье рассмотрим основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии, методы диагностики и лечения, что поможет читателям распознать опасные признаки и обратиться за медицинской помощью. Знание этих аспектов повысит шансы на успешное лечение и снизит риск осложнений.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Тромбоз легочной артерии представляет собой серьезное заболевание, при котором образовавшиеся тромбы, чаще всего в глубоких венах ног, отрываются и попадают в легочную артерию через кровоток. Это может привести к полной или частичной блокировке кровоснабжения. Важно отметить, что тромбоз легочной артерии может проявляться различными симптомами, что значительно усложняет процесс диагностики.

Смертность среди пациентов с данным видом тромбоза очень высока, так как без оперативного вмешательства кровоснабжение легких может быть полностью нарушено. Наличие симптомов не всегда позволяет быстро и точно установить диагноз. Согласно статистике, тромбоз легочной артерии занимает третье место среди причин летальных исходов, выявленных при посмертных вскрытиях. Важно понимать, что в около 80% случаев данное заболевание не удается диагностировать своевременно, что приводит к фатальным последствиям. При отсутствии быстрого диагноза и адекватного лечения около 40-50% пациентов умирают в течение нескольких дней. Однако, если диагноз установлен вовремя и назначено лечение, уровень смертности не превышает 10%.

Врачи подчеркивают, что тромбоз легочной артерии является серьезным состоянием, требующим немедленного внимания. Основные симптомы включают одышку, боль в груди, учащенное сердцебиение и кашель с кровью. Эти проявления могут варьироваться в зависимости от размера тромба и степени его воздействия на кровообращение. Важно отметить, что некоторые пациенты могут не испытывать явных симптомов, что делает заболевание особенно опасным.

Лечение тромбоза легочной артерии обычно включает антикоагулянтную терапию, которая помогает предотвратить дальнейшее образование тромбов. В некоторых случаях может потребоваться тромболизис — процедура, направленная на растворение тромба. Врачи также акцентируют внимание на необходимости профилактических мер, таких как регулярная физическая активность и контроль за состоянием здоровья, особенно у пациентов с повышенным риском. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут значительно повысить шансы на успешное восстановление.

Три симптома, знание которых спасет жизнь. Тромбоэмболия легочной артерии.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Основная причина возникновения тромбоза легочной артерии заключается в образовании тромбов. Эти тромбы могут варьироваться по размеру и местоположению, но в дальнейшем они могут отрываться от первоначального сосуда и перемещаться по кровеносной системе, пока не достигнут легочной артерии. Наиболее частой причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбофлебит.

Это заболевание, которое проявляется образованием тромбов в глубоких венах ног, является довольно распространенным. Без должного лечения оно может привести к серьезным последствиям, включая закупорку кровотока в легочной артерии. У пациентов с тромбозом бедренных вен вероятность развития тромбообразования в легких составляет около 40-50%. К факторам, способствующим возникновению тромбоза легочной артерии, можно отнести:

использование гормональных препаратов;
возраст старше 50 лет;
избыточный вес;
системную красную волчанку;
травмы мягких тканей;
сердечную недостаточность;
хирургические операции;
варикозное расширение вен;
атеросклероз;
недостаток физической активности;
наследственные заболевания;
курение.

Кроме того, важную роль в развитии тромбоэмболии легочной артерии играют нарушения гемостаза.

Также стоит отметить, что переломы костей со смещением могут привести к жировой эмболии, затрагивающей легочную артерию. В таких случаях частицы костного мозга и жира могут попадать в кровоток, вызывая закупорку различных сосудов. Во время беременности и в послеродовом периоде риск тромбоэмболии легочной артерии возрастает примерно в пять раз, что связано с особенностями гормонального фона в эти периоды.

Категория	Симптомы	Лечение
Общие симптомы	Внезапная одышка, боль в груди (усиливающаяся при вдохе), кашель (иногда с кровью), учащенное сердцебиение, головокружение, обморок, беспокойство.	Антикоагулянты (гепарин, варфарин, новые оральные антикоагулянты), тромболитики (при массивной ТЭЛА), кислородотерапия, обезболивающие, вазопрессоры (при шоке).
Симптомы, связанные с размером тромба	Малый тромб: Может быть бессимптомным или вызывать легкую одышку. Средний тромб: Умеренная одышка, боль в груди, тахикардия. Массивный тромб: Тяжелая одышка, цианоз, гипотония, шок, остановка сердца.	Малый/средний тромб: Антикоагулянты. Массивный тромб: Тромболитики, хирургическая эмболэктомия (в редких случаях), ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация).
Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями	Хроническая сердечная недостаточность: Усиление одышки, отеки. Хронические заболевания легких: Усиление кашля, хрипы. Онкологические заболевания: Общая слабость, потеря веса.	Лечение основного заболевания, поддерживающая терапия.
Дополнительные методы лечения		Установка кава-фильтра (для предотвращения повторных ТЭЛА), реабилитация (дыхательная гимнастика, физические упражнения).

Симптомы тромбоэмболии легочной артерий

Клинические проявления тромбоза легочной артерии отличаются большим разнообразием, поэтому диагноз часто устанавливается только в тех случаях, когда врачи подозревают наличие данной патологии, принимая во внимание особенности основного заболевания и наличие других предрасполагающих факторов. Интенсивность симптомов и их набор зависят от характера блокировки кровотока и скорости возникновения необратимых изменений в легочной ткани. Некоторые признаки и симптомы являются типичными для различных форм тромбоза легочной артерии. К ним относятся:

одышка, возникающая без очевидных причин;
нарушения работы кишечника;
учащение сердечных сокращений до 100 ударов в минуту и более;
шумы в сердце;
болезненные ощущения при пальпации живота;
напряжение брюшной стенки;
резкое снижение артериального давления;
цианоз кожи;
боли в разных участках грудной клетки;
резкое наполнение вен шеи и солнечного сплетения с заметным отеком.

Существуют также симптомы, которые могут проявляться только при определенных условиях и не у всех пациентов. К таким симптомам относятся:

кровохарканье;
боли в грудной клетке;
крепитация;
лихорадка;
обмороки;
скопление жидкости в грудной полости;
судороги;
коматозное состояние;
рвота.

Наиболее серьезные проявления тромбоэмболии легочной артерии возникают при нарушении мозгового кровообращения. В таких случаях у пациентов могут наблюдаться изменения сознания, судороги, головокружение и икота. По мере ухудшения состояния мозга больной может впадать в коматозное состояние. Симптомы, возникающие при тромбоэмболии, не являются специфическими, так как могут встречаться и при других, не менее опасных заболеваниях.

Читайте также:

Как обозначается плохой холестерин в анализах и его значение

Осложнения, развивающиеся на фоне тромбоэмболии легочной артерии, представляют собой серьезную угрозу. К наиболее распространенным осложнениям тромбоза легочной артерии относятся:

хроническое повышение давления в легочных сосудах;
парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
инфаркт легкого.

Кроме того, тромбоз легочной артерии при отсутствии надлежащего лечения может привести к развитию:

пневмонии;
острого почечного недостатка;
эмпиемы;
плеврита;
абсцесса легкого;
пневмоторакса.

Как правило, осложнения тромбоэмболии легочной артерии возникают в течение первых 2-3 дней после закупорки сосуда тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии. Что делать?

Диагностика и лечение легочной тромбоэмболии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой серьезную задачу, так как заподозрить это состояние можно только в случае, если есть основания полагать, что оно развивается. Сбор анамнеза и анализ истории болезни помогают выявить возможное наличие ТЭЛА. При подозрении на закупорку легочной артерии пациентам необходимо незамедлительно пройти следующие исследования:

рентгенографию;
электрокардиограмму (ЭКГ);
сцинтиграфию легких;
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;
ангиопульмонографию;
измерение давления в легочной артерии, предсердиях и желудочках;
илеокаваграфию.

Лабораторные анализы крови могут показать увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз, а также повышение уровня билирубина и продуктов распада фибриногена. При подозрении на ТЭЛА пациенту рекомендуется строгий постельный режим. Также целесообразно установить катетер в центральную вену для контроля венозного давления и введения лекарственных средств. В качестве первой линии медикаментозной терапии обычно назначают высокие дозы антикоагулянтов, чаще всего гепарина. При выраженной одышке показано использование кислородной маски.

Кроме того, может быть полезно внутривенное введение реополиглюкина и дофамина. Эти меры помогают снизить риск серьезных осложнений, а также способствуют рассасыванию тромба в легочной артерии и восстановлению нормального кровотока. После оказания первой помощи лечение должно продолжаться до полного рассасывания тромба.

Как правило, для устранения сгустка крови в легких требуется не менее 7-10 дней применения антикоагулянтов. После завершения курса медикаментозной терапии необходимо повторно провести все диагностические тесты, чтобы убедиться в отсутствии тромбов.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой закупорку сосуда, вызванную плавающим тромбом. Эта патология, известная как ТЭЛА, может проявляться в редких случаях, когда в артерию попадает воздух (воздушная эмболия), околоплодная жидкость в результате патологических родов, а также клетки опухолей или жировые частицы, инородные тела.

Закупорка чаще всего происходит из-за оторвавшихся тромбов, которые блуждают по кровотоку. Тяжесть симптомов и исход заболевания напрямую зависят от количества и размеров сгустков.

Читайте также:

Вены большого и малого кругов кровообращения: структура и функции

Некоторые пациенты могут не замечать слабовыраженных предвестников ТЭЛА, в то время как другие могут оказаться в критическом состоянии в реанимации, что может привести к летальному исходу.

Причины

После того как мы разобрались, что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), стоит обратить внимание на факторы, способствующие развитию этого заболевания. Основные причины, запускающие механизм болезни, включают:

тромбозы или тромбофлебиты вен нижних конечностей;
онкологические заболевания;
сердечные пороки в любых формах.

ТЭЛА часто является осложнением уже существующих проблем с сосудистой системой и может развиваться на фоне онкологии. Однако в некоторых случаях это состояние может возникнуть и у совершенно здоровых людей, например, после длительных авиаперелетов.

При наличии здоровых сосудов длительное пребывание на высоте с резкими перепадами давления может негативно сказаться на кровообращении в ногах и области малого таза, что приводит к сгущению крови и застою кровяных масс.

Наибольший риск возникновения тромбоэмболии наблюдается у людей, перенесших инфаркты, инсульты или серьезные травмы, такие как перелом шейки бедра, которым назначен строгий постельный режим.

Ситуация усугубляется при недостаточном уходе, так как длительная неподвижность приводит к нарушению кровотока и образованию тромбов. Вероятность появления ТЭЛА возрастает в случае экстренного кесарева сечения.

Кроме того, дегидратация, возникающая из-за сильной рвоты, приема определенных медикаментов или отравления, приводит к сгущению крови, что, в свою очередь, может стать причиной формирования опасных тромбов.

Классификация

При начале лечения тромбоэмболии важно учитывать особенности закупорки легочной артерии.

Закупорка может происходить как в самой артерии, так и в её ответвлениях, где сгустки могут образовываться в одиночном или множественном числе, различаясь по размеру.

Читайте также:

У ребенка воспалился лимфоузел под челюстью: причины и лечение

Наибольшую опасность представляют тромбы, которые фиксируются в сосуде лишь с одной стороны.

Отделение тромба может произойти при интенсивном кашле, резких движениях или чрезмерных усилиях.

Освободившись, тромб попадает в полую вену, затем перемещается в правое предсердие и правый желудочек сердца. Он останавливается в легочной артерии, где может распадаться на более мелкие фрагменты, что приводит к тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

При значительном количестве сгустков происходит закупорка артерии, что приводит к повышению давления в сосудах.

В результате может развиваться сердечная недостаточность, которая в медицинской практике классифицируется как острое легочное состояние — это явный признак ТЭЛА.

Данную патологию принято делить на несколько степеней:

малая – поражение не более одной трети сосудов легкого;
субмассивная – затрагивает около половины вен, как мелких, так и крупных;
массивная – патология охватывает значительную часть сосудистой сети легких.

Основные проявления патологии

Неотложная медицинская помощь требуется в следующих ситуациях:

боль за грудиной;
затрудненное дыхание;
кашель с примесью крови;
учащенное сердцебиение;
повышение температуры тела;
синюшность губ;
влажный кашель с хрипами;
пониженное артериальное давление.

Предвестники заболеваний могут сочетаться, формируя устойчивые синдромы, которые проявляются на различных стадиях тромбоэмболии. Например, субмиссивный или малый подвид легочной эмболии характеризуется плеврально-легочным синдромом, который включает одышку и выделение мокроты.

Что касается массивной эмболии, то она сопровождается кардиальным синдромом, проявляющимся болями, схожими со стенокардией, снижением артериального давления и частыми случаями коллапса. При этом вены на шее могут быть заметно вздутыми.

Читайте также:

Болезни сосудов ног народные средства лечения и профилактики

Медицинские работники бригады скорой помощи обычно фиксируют у таких пациентов повышенное давление в правом предсердии, усиленные сердечные сокращения и положительный венозный пульс. У пожилых людей тромбоэмболия легочной артерии может прогрессировать вместе с церебральным синдромом, проявляющимся судорогами, параличом и потерей сознания.

Диагностические меры

При наличии даже незначительных подозрений на тромбоэмболию легочных вен необходимо оперативно провести диагностику, чтобы своевременно принять меры, снижающие тяжесть состояния пациента.

Наиболее распространенные методы диагностики:

сцинтиграфия перфузии;
компьютерная томография (КТ);
селективная ангиография.

Что касается рентгенографии и электрокардиографии (ЭКГ) в данной ситуации, их информативность ограничена, и они не предоставляют достаточных данных для диагностики.

Во время выполнения КТ может быть выявлен инфаркт легкого, который является серьезным осложнением. Для беременных женщин предпочтительным вариантом является магнитно-резонансная томография (МРТ), так как она точно определяет наличие заболевания и не несет риска облучения для плода.

Наиболее экономичным методом для выявления легочной эмболии является перфузионная сцинтиграфия. Селективная ангиография позволяет быстро установить характерные признаки и локализацию тромба, а также следить за движением крови по малому кругу кровообращения.

С помощью ангиографии можно провести бужирование блуждающего сгустка с использованием катетера, после чего начинается терапевтическое вмешательство.

Лечение

Лечение данной патологии сосредоточено на оказании неотложной помощи. Основная цель — спасти жизнь пациента и восстановить нормальную проходимость затронутых сосудов. В этом процессе применяются как хирургические, так и консервативные методы.

Оперативное вмешательство

ТЭЛА – это опасное заболевание, эффективность лечения которого во многом определяется уровнем закупорки и общим состоянием пациента.

Что касается операции Тренделенбурга, предназначенной для удаления эмболов, то она применяется довольно редко из-за высокой вероятности летального исхода.

Широкую популярность приобрела катетерная эмболэктомия, выполняемая внутрисосудистым методом. В этом случае проблемный тромб удаляется через сосуды и сердечные камеры.

Консервативное лечение

Данная терапия направлена на разрушение тромбов и восстановление кровотока в пораженных венах. Врач может назначить:

фибринолитики, которые помогают растворять опасные сгустки;
антикоагулянты, предотвращающие сгущение крови и повторное образование тромбов в легочных сосудах.

Комбинированное лечение тромбоэмболии легочной артерии включает активное снятие спазмов, стабилизацию работы сердца и коррекцию обменных процессов.

Лечащий врач может рекомендовать прием отхаркивающих средств, медикаментов для борьбы с шоком, препаратов с выраженным противовоспалительным эффектом и анальгетиков.

При консервативной терапии лекарства обычно вводятся через катетер, установленный в носовых проходах, или с помощью капельниц. Для некоторых препаратов предусмотрено введение через катетер, подключенный к артерии.

Полезное видео: Особенности тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии
КТ-изображение тромбоэмболии основных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии.
МКБ-10	I 26 26.
МКБ-10-КМ	I26.99 и I26
МКБ-9	415.1 415.1
МКБ-9-КМ	415.19 [1]
DiseasesDB	10956
MedlinePlus	000132
eMedicine	med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582
MeSH	D011655

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) представляет собой закупорку лёгочной артерии или её ответвлений тромбами, которые чаще всего формируются в крупных венах нижних конечностей или области таза (эмболия). В международной медицинской литературе используется более обширное понятие лёгочная эмболия, которое также охватывает редкие случаи воздушных, жировых эмболий, эмболий, вызванных амниотической жидкостью, инородными предметами и опухолевыми клетками.

https://youtube.com/watch?v=mfJm1hXNMck

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является довольно распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы, встречающимся примерно в одном случае на тысячу человек в год. В Соединённых Штатах Америки ТЭЛА диагностируется приблизительно у 650 000 пациентов, что приводит к 350 000 летальным исходам ежегодно. Чаще всего это заболевание затрагивает пожилых людей: в США венозная тромбоэмболия впервые регистрируется у около 100 человек на 100 000 населения, и этот показатель значительно возрастает — от менее 5 случаев на 100 000 среди детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 в возрастной группе 80 лет и старше.

Исследования, касающиеся влияния пола на развитие ТЭЛА, показывают противоречивые результаты. Однако анализ данных национальной базы США продемонстрировал, что уровень смертности у мужчин на 20—30% выше, чем у женщин. Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых людей выше у мужчин, в то время как среди пациентов младше 55 лет этот показатель выше у женщин.

Причины и факторы риска [ править | править код ]

В основе данного заболевания лежит образование тромбов, на которое влияют три ключевых фактора, известные как триада Вирхова: нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудов и гиперкоагуляция, сопровождающаяся угнетением фибринолиза.

Нарушение кровотока может быть вызвано варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (например, опухолями, кистами, костными фрагментами или увеличенной маткой), повреждением венозных клапанов после перенесённого флеботромбоза, а также длительной иммобилизацией, которая нарушает работу мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Факторы, такие как полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия и повышенное содержание фибриногена, увеличивают вязкость крови, что замедляет её движение.

При повреждении эндотелия открывается субэндотелиальная зона, что инициирует каскад реакций свёртывания крови. Причинами повреждения могут быть прямые травмы сосудистой стенки, возникающие при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, а также в ходе операций или травм. Гипоксия, вирусные инфекции и эндотоксины также способствуют повреждению эндотелия. В условиях системного воспаления активируются лейкоциты, которые, прилипая к эндотелию, наносят ему вред.

Чаще всего источником тромбов при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) становятся вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза возрастает у беременных женщин, а также у тех, кто долгое время использовал пероральные контрацептивы или страдает тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 года, пациентов делят на группы высокого и низкого риска. Последняя, в свою очередь, подразделяется на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск подразумевает вероятность ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%. Для оценки риска учитываются три группы маркеров: клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА можно оценить по шкале Уэллса (Wells score, 2001).

Показатель	Баллы
Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная отёчность, болезненность при пальпации)	3
Вероятность ТЭЛА выше, чем других заболеваний	3
Тахикардия >100 ударов в минуту	1,5
Иммобилизация или операция в последние 3 дня	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	1,5
Кровохарканье	1
Онкологическое заболевание в настоящее время или в течение последних 6 месяцев	1

Если сумма баллов составляет 6 и более, это указывает на высокий риск.

Также часто применяется Женевская шкала (2006).

Показатель	Баллы
Возраст старше 65 лет	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Хирургическое вмешательство или перелом за последний месяц	2
Онкологическое заболевание	2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75—94 удара в минуту	3
Тахикардия ≥ 95 ударов в минуту	5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности	4

Эмболизация происходит из-за свободно плавающих тромбов, которые прикреплены к стенке вены лишь в области основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови попадает в лёгочную артерию, блокируя её просвет. Последствия зависят от размера и количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При наличии небольших эмболов симптомы могут отсутствовать. Крупные эмболы ухудшают перфузию отдельных сегментов или целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. В ответ на это происходит рефлекторное сужение сосудов малого круга кровообращения и повышение давления в лёгочных артериях. Это увеличивает нагрузку на правый желудочек из-за высокого сосудистого сопротивления в лёгких, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не всегда вызывает гемодинамические нарушения, и в 10% случаев может привести к инфаркту лёгкого и вторичной инфарктной пневмонии.

Классификация [ править | править код ]

Клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включает несколько типов:

Массивная — при этом типе затрагивается более 50 % объема сосудистой системы легких (эмболия легочного ствола и/или крупных легочных артерий), что приводит к развитию шока и/или системной гипотензии.
Субмассивная — поражение составляет от 30 до 50 % объема сосудистого русла легких (эмболия нескольких долевых или множества сегментарных легочных артерий), проявляется симптомами недостаточности правого желудочка.
Немассивная — менее 30 % объема сосудистой системы легких вовлечено в процесс (эмболия мелких дистальных легочных артерий), клинические проявления либо отсутствуют, либо минимальны (например, инфаркт легкого).

Клиническая картина [ править | править код ]

Эмболия мелких ветвей легочных артерий может протекать без явных симптомов или проявляться неспецифическими признаками, такими как небольшое повышение температуры и кашель.

Массированная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется острой недостаточностью правого желудочка, что может привести к шоку и снижению артериального давления.

Диагностика данной патологии представляет собой сложную задачу, поскольку симптомы ТЭЛА не имеют специфики, а доступные диагностические методы не всегда дают точные результаты. Стандартные обследования, такие как общие лабораторные анализы, электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки, в основном помогают исключить другие заболевания, например, пневмонию, пневмоторакс, переломы ребер, инфаркт миокарда и отек легких. К более чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография легочных сосудов, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, такие как ультразвуковое исследование и КТ-венография.

Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]

Определение уровня d-димеров [ править | править код ]

D-димер представляет собой продукт распада фибрина, и его повышенное содержание может указывать на недавнее образование тромбов. Измерение уровня D-димеров является высокочувствительным (более 90%), но не специфичным методом для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Это означает, что увеличение уровня D-димеров может наблюдаться при множестве других заболеваний, таких как инфекции, воспалительные процессы, некроз тканей и расслоение аорты. Тем не менее, нормальные значения D-димеров могут служить важным индикатором.

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Электрокардиография [ править | править код ]

Признаки тромбоэмболии легочной артерии на электрокардиограмме не являются специфичными и часто отсутствуют у большинства пациентов. Наиболее распространённым является синусовая тахикардия, а также высокий и острый зубец P (P-pulmonale, указывающий на перегрузку правого предсердия). У около 20% больных могут быть выявлены признаки острого легочного сердца, что связано с перегрузкой правого желудочка. К таким признакам относятся отклонение электрической оси сердца вправо, синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении, новая блокада правой ножки пучка Гиса, а также глубокие зубцы S в отведениях V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4. Тем не менее, острое легочное сердце может также развиваться при других острых заболеваниях дыхательной системы, таких как массивная пневмония или тяжелый приступ бронхиальной астмы.

Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]

При проведении рентгенографии органов грудной клетки можно выявить признаки легочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией. К таким признакам относятся: высокое положение купола диафрагмы с пораженной стороны, увеличение правых отделов сердца и корней легких, признак Палла (расширение правой нисходящей легочной артерии), симптом Вестермарка (локальное уменьшение сосудистого рисунка легкого) и дисковидные ателектазы. В случае инфаркта легкого наблюдается треугольник Хамптона (уплотнение в форме конуса с вершиной, направленной к воротам легких) и плевральный выпот на стороне поражения.

Эхокардиография [ править | править код ]

Эхокардиография при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, такие как его увеличение и снижение сократимости, а также выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Также можно выявить признаки легочной гипертензии и трикуспидальную регургитацию. В некоторых случаях возможно обнаружение тромбов в полостях сердца, для чего более информативной является чреспищеводная эхокардиография. Этот метод также помогает исключить другие сердечные патологии и может выявить открытое овальное окно, что может оказывать влияние на степень гемодинамических нарушений и быть причиной парадоксальной эмболии в артериях большого круга кровообращения.

Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]

КТ-ангиопульмонография является эффективным методом для выявления тромбов в лёгочной артерии. В процессе исследования датчик вращается вокруг пациента, которому предварительно вводится контрастное вещество через вену. Это позволяет получить трёхмерное изображение лёгких. Важно, чтобы пациент смог задержать дыхание на несколько секунд во время процедуры. Данный метод считается менее инвазивным и более безопасным по сравнению с традиционной ангиографией. Согласно мнению специалистов Европейского общества кардиологов, для пациентов с высоким риском достаточно использовать однодетекторную КТ для подтверждения или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии. В то же время, для пациентов с низким риском рекомендуется применять мультидетекторную КТ, так как она обеспечивает более точное выявление тромбов в ответвлениях лёгочной артерии.

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен является эффективным методом для обнаружения тромбов в венах нижних конечностей. Эти тромбы часто становятся причиной тромбоэмболий. Существует две основные методики, используемые для этой цели. Первая из них — компрессионное УЗИ. В процессе этого исследования в B-режиме получают поперечное сечение вен и артерий. Затем УЗ-датчиком оказывается давление на кожу в области сосудов. Если в вене присутствует тромб, её просвет не сужается, что указывает на отсутствие сжатия. Вторая методика — допплеровское УЗИ, при которой с использованием эффекта Допплера измеряется скорость кровотока в сосудах. Замедление кровотока в венах может свидетельствовать о наличии тромба. Сочетание компрессионного и допплеровского УЗИ называется дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия помогает обнаружить участки легких, которые получают воздух, но не имеют адекватного кровоснабжения, что может быть вызвано тромбообразованием. Нормальная сцинтиграмма легких позволяет с высокой точностью, достигающей 90%, исключить наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Тем не менее, недостаток перфузии может наблюдаться и при ряде других заболеваний легких. Этот метод обычно используется в случаях, когда компьютерная томография противопоказана.

Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]

Ангиография легочных сосудов является наиболее точным способом диагностики тромбоэмболии легких, однако этот метод инвазивен и не предлагает значительных преимуществ по сравнению с компьютерной томографией. Для установления достоверного диагноза важными критериями считаются внезапное прекращение проходимости ветви легочной артерии и наличие тромба. Вероятный диагноз основывается на таких признаках, как резкое сужение ветви легочной артерии и замедленное выведение контрастного вещества.

Лечение [ править | править код ]

Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии должны получать лечение в специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]

При остановке сердца необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию. Если у пациента с тромбоэмболией легочной артерии наблюдается гипоксия, то применяется оксигенотерапия с использованием масок или носовых катетеров; искусственная вентиляция легких требуется гораздо реже. Для коррекции гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры, такие как адреналин, добутамин и допамин.

Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]

Своевременное применение антикоагулянтной терапии значительно уменьшает вероятность летального исхода и повторных тромбоэмболий, поэтому её рекомендуется начинать не только при установленном диагнозе, но и на этапе диагностики, если существует высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В этом случае используются нефракционированный гепарин (внутривенно), а также низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин и далтепарин (подкожно), или фондапаринукс (подкожно).

Дозировка нефракционированного гепарина определяется с учетом массы тела пациента и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Для этого готовится раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологического раствора. В начале лечения вводится внутривенно струйно 80 МЕ/кг, после чего осуществляется инфузия со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после начального введения проверяется АЧТВ, и при необходимости корректируется скорость введения гепарина в соответствии с таблицей. АЧТВ измеряется через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении целевого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контрольного) этот показатель контролируется ежедневно.

АЧТВ, с	Изменение дозировки
90	Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

В большинстве случаев предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, так как они более эффективны, безопасны и удобны в использовании по сравнению с нефракционированными. Тем не менее, их следует применять с осторожностью при наличии почечной дисфункции (уменьшение клиренса креатинина). У пациентов с онкологическими заболеваниями можно использовать далтепарин.

Также возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно один раз в сутки в дозе 5 мг при массе тела 100 кг. Фондапаринукс демонстрирует высокую эффективность при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопении, в отличие от гепарина. Однако его применение противопоказано при тяжелой почечной недостаточности.

Рекомендуется уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепаринов или фондапаринукса) начать назначение варфарина. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и его поддержании на этом уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяются (но не ранее чем через 5 суток с начала их применения). Начальная доза варфарина составляет 5 или 7,5 мг один раз в сутки. Для пациентов младше 60 лет и без серьезных сопутствующих заболеваний допустима начальная доза 10 мг. Прием варфарина продолжается не менее 3 месяцев.

Реперфузионная терапия [ править | править код ]

Основная задача реперфузионной терапии заключается в удалении тромба и восстановлении нормального кровотока в легких. Наиболее часто для достижения этой цели используется тромболитическая терапия, которая рекомендуется пациентам с высоким риском. Некоторые исследователи допускают возможность применения тромболизиса и у пациентов с умеренным риском, однако на сегодняшний день неясно, насколько эффективна такая терапия для этой группы больных [22]. В качестве препаратов применяются:

Стрептокиназа — начальная доза составляет 250 000 МЕ, вводимая в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час на протяжении 12-24 часов или ускоренная схема — 1,5 млн МЕ за 2 часа.
Урокиназа — начальная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 минут, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 часов или ускоренная схема — 3 млн МЕ за 2 часа.
Альтеплаза — 100 мг в течение 2 часов или ускоренная схема — 0,6 мг/кг массы тела за 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

Кровотечение является главной проблемой, связанной с тромболитической терапией. Массированные кровотечения возникают в 13% случаев, а внутримозговое кровоизлияние — в 1,8%.

Хирургические методы [ править | править код ]

Хирургическое удаление тромба, известное как тромбэктомия, рассматривается как альтернативный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) высокого риска, особенно в случаях, когда тромболитическая терапия не может быть применена. У пациентов с высоким риском повторного тромбообразования и при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии возможно использование кава-фильтров. Эти устройства представляют собой сетчатые конструкции, которые захватывают тромбы, отделяющиеся от стенок сосудов, и предотвращают их попадание в легочную артерию. Кава-фильтры устанавливаются через кожу, чаще всего через внутреннюю яремную или бедренную вену, и размещаются ниже почечных вен (выше — если в почечных венах имеются тромбы).

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является важной задачей в медицине, так как это состояние может привести к серьезным последствиям, включая смерть пациента. Профилактические меры направлены на снижение риска образования тромбов и их миграции в легочную артерию.

Существует несколько ключевых аспектов профилактики ТЭЛА:

Медикаментозная профилактика: Для пациентов с высоким риском тромбообразования, таких как те, кто перенес операции, длительные госпитализации или имеют сопутствующие заболевания, могут быть назначены антикоагулянты. Наиболее распространенными препаратами являются низкомолекулярные гепарины и прямые пероральные антикоагулянты. Важно, чтобы назначение и контроль за приемом этих препаратов проводились врачом.
Физическая активность: Регулярная физическая активность помогает улучшить кровообращение и снизить риск тромбообразования. Особенно это актуально для людей, которые ведут малоподвижный образ жизни или находятся в длительных поездках. Рекомендуется выполнять простые упражнения, такие как подъемы на носки, сгибание и разгибание ног, а также периодически вставать и двигаться.
Компрессионная терапия: Использование компрессионных чулок или бинтов может помочь предотвратить венозный застой и образование тромбов, особенно у пациентов с варикозным расширением вен или после хирургических вмешательств. Компрессионная терапия способствует улучшению венозного оттока и снижению давления в венах.
Контроль факторов риска: Важно управлять факторами, способствующими тромбообразованию, такими как ожирение, курение, диабет и гипертония. Снижение веса, отказ от курения и контроль уровня сахара в крови могут значительно снизить риск ТЭЛА.
Образование и информирование: Пациенты и их семьи должны быть осведомлены о признаках и симптомах тромбообразования и ТЭЛА. Знание о необходимости обращения за медицинской помощью при появлении таких симптомов, как одышка, боль в груди или кашель с кровью, может спасти жизнь.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии требует комплексного подхода и индивидуального подхода к каждому пациенту. Важно, чтобы профилактические меры были адаптированы в зависимости от уровня риска и состояния здоровья пациента. Регулярные консультации с врачом помогут своевременно корректировать профилактические стратегии и обеспечивать безопасность пациента.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз при тромбозе легочной артерии (ТЛА) зависит от ряда факторов, включая размер тромба, скорость его формирования, наличие сопутствующих заболеваний и своевременность оказания медицинской помощи. Важно отметить, что ТЛА может быть как острым, так и хроническим состоянием, и прогноз в каждом случае будет различаться.

Острый тромбоз легочной артерии, особенно если он сопровождается массивной эмболией, может привести к серьезным последствиям, включая смерть пациента. По данным различных исследований, летальность при массивной ТЛА может достигать 30% в первые 30 дней после возникновения. Однако при своевременной диагностике и адекватном лечении этот риск значительно снижается.

Хронический тромбоз легочной артерии, как правило, имеет более благоприятный прогноз, но может привести к развитию хронической легочной гипертензии. Это состояние характеризуется повышением давления в легочных артериях, что может вызывать одышку, усталость и ограничение физической активности. Хроническая легочная гипертензия может развиваться в результате неполного разрешения тромбообразования и требует длительного наблюдения и лечения.

Среди возможных осложнений ТЛА можно выделить:

Сердечная недостаточность: В результате перегрузки правого желудочка, вызванной повышением давления в легочных артериях, может развиться сердечная недостаточность, что требует комплексного лечения.
Пневмония: В некоторых случаях ТЛА может привести к застойным явлениям в легких, что увеличивает риск развития пневмонии.
Синдром посттромбофлебитической болезни: Это состояние может развиться после перенесенного тромбоза, проявляющееся болями, отеками и изменениями кожи на конечностях.
Рецидив тромбозов: У пациентов, перенесших ТЛА, существует риск повторного тромбообразования, что требует профилактического лечения.

Таким образом, прогноз при тромбозе легочной артерии зависит от множества факторов, и важно проводить регулярное наблюдение за пациентами, перенесшими это состояние, чтобы своевременно выявлять и лечить возможные осложнения.

Стоматологическая клиника