Тромболизис при инфаркте миокарда — ключевая процедура для восстановления кровотока в коронарных артериях и минимизации повреждений сердечной мышцы. В статье рассмотрим рекомендации по проведению тромболизиса, включая оптимальные сроки начала и методы выполнения. Эти аспекты важны для медицинских работников и кардиологов, так как их понимание способствует улучшению исходов лечения пациентов с острым инфарктом миокарда и повышению эффективности экстренной помощи.

Показания к проведению тромболизиса

Показания для выполнения тромболизиса (пожилой возраст не является противопоказанием):
• На ЭКГ наблюдается подъем сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях (при подозрении на передний инфаркт миокарда) или в двух из трех отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний инфаркт миокарда), либо фиксируется блокада левой ножки пучка Гиса (что может указывать на прогрессирование субтотальной окклюзии коронарной артерии в тотальную), или идиовентрикулярный ритм.

• В течение первых 6 часов инфаркта миокарда. Однако, если сохраняется боль, наблюдается подъем сегмента ST и отсутствует зубец Q (что свидетельствует о жизнеспособности миокарда), то допустимо проводить тромболизис и в течение первых 12 часов, если инфаркт еще не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины. Решение о проведении тромболизиса после 12 часов основывается на клинической ситуации, анамнезе и данных ЭКГ.

Тромболизис при острых коронарных синдромах без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или без изменений на ЭКГ) не рекомендуется.

Врачи подчеркивают важность своевременного тромболизиса при инфаркте миокарда, так как это может существенно снизить риск серьезных осложнений и улучшить прогноз для пациента. Рекомендации специалистов акцентируют внимание на необходимости быстрого распознавания симптомов инфаркта и немедленного обращения за медицинской помощью. Тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые часы после начала приступа, что делает скорость реакции критически важной. Врачи также отмечают, что выбор кандидатов для тромболизиса должен основываться на тщательной оценке состояния пациента, включая наличие противопоказаний. Своевременное применение тромболитиков может восстановить кровоток в коронарных артериях, что, в свою очередь, способствует уменьшению повреждения сердечной мышцы и повышению шансов на успешное восстановление.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к тромболизису (в основном связаны с риском возникновения кровотечений):
• абсолютные:
— наличие активного кровотечения, включая кровотечения из желудочно-кишечного тракта за последний месяц, недавний (не более 6 месяцев назад) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— серьезные хирургические операции, роды, тяжелые травмы (черепно-мозговая травма) за последние 3 недели;

• относительные:
— подозрение на расслоение аорты;
— внутримозговые заболевания, не относящиеся к абсолютным противопоказаниям (нарушения мозгового кровообращения, произошедшие в последние 2 месяца, даже если функции полностью восстановлены на данный момент);
— свежая травма;
— крупная операция, проведенная менее 3 недель назад;
— внутренние кровотечения; множественные повторные инфаркты миокарда с выраженным постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в стадии обострения;
— тяжелые заболевания печени (цирроз); геморрагический диатез; гломерулонефриты; заболевания крови с повышенной склонностью к кровотечениям;
— тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия (более 180/110 мм рт. ст.);
— сахарный диабет с выраженной ангиоретинопатией; возможная беременность; прием оральных антикоагулянтов в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, которые не поддаются прижатию; недавнее лазерное лечение сетчатки глаза;
— травматическая или продолжительная реанимация (более 10 минут);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (за последние 2 года).
В таких случаях рекомендуется использование ретеплазы или тенектоплазы.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Термин тромболизис часто упоминается в контексте лечения тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркта, инсульта и других форм тромбоза. Но что же представляет собой эта процедура? Чтобы осознать значимость и необходимость такого вмешательства, давайте разберёмся, что такое тромболитическая терапия и кому она может быть полезна.

Тромболизис

Что это за процедура

Чтобы разобраться в понятии тромболизисного лечения, стоит обратить внимание на состав слова. Оно переводится как разрушение тромба.

В организме здорового человека за разрушение тромба отвечают специальные ферменты крови. Однако при некоторых заболеваниях защитные механизмы могут давать сбой, и в таких случаях требуется искусственный или медикаментозный тромболизис.

Необходимость в растворении тромбообразований возникает в следующих ситуациях:

• оторвавшийся тромб полностью блокирует просвет сосуда, что мешает нормальному кровоснабжению тканей;
• накопление тромбов затрудняет кровоток в сосудах.

Тромболитическая терапия направлена на удаление тромбов с использованием лекарственных препаратов. Эти средства, способствующие снижению агрегации тромбоцитов, вводятся либо внутривенно, либо непосредственно в затромбированный сосуд.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от того, где именно вводятся препараты для тромболизиса, специалисты различают системные и локальные методы. У каждого из этих подходов есть свои плюсы и минусы.

Системный

Тромболитические средства вводятся пациенту через вену в области локтевого сгиба.

Преимущества данного метода заключаются в следующем:

• общее разжижение крови;
• возможность растворения тромба в труднодоступных местах;
• простота процедуры (может проводиться как в стационаре, так и в рамках первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам можно отнести необходимость применения тромболитиков в высоких терапевтических дозах. Такое воздействие может негативно сказаться на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Лекарства, предназначенные для растворения тромбов, вводятся непосредственно в сосуд, где образовался кровяной сгусток.

Преимущества данного метода:

• терапевтический эффект проявляется в кратчайшие сроки;
• нет необходимости в использовании больших доз препаратов;
• минимальное воздействие на общую свертываемость крови;
• эффективность сохраняется даже через 6 часов после остановки кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для его выполнения необходимы навыки специально обученного специалиста. Процедуру проводит врач, который вводит катетер под контролем ультразвукового аппарата.

Кроме того, тромболитическое лечение делится на категории в зависимости от свойств используемых медикаментов:

• генерализованный (применяются препараты с широким спектром действия);
• селективный (используются лекарства с узконаправленным эффектом).

Выбор метода осуществляется индивидуально. На это влияют такие факторы, как время, прошедшее с момента тромбообразования, характер сосудистых нарушений и множество других обстоятельств.

Селективный внутриартериальный тромболизис

Показания к тромболизису

Явные нарушения кровообращения, возникающие из-за формирования тромба в сосуде.

Тромболизис рекомендуется проводить в следующих ситуациях:

Противопоказания к тромболизису

Врач, принимая решение о назначении тромболизиса, обязательно учитывает как показания, так и противопоказания. Тромболитическая терапия не может быть проведена в следующих ситуациях:

• гипертонический криз;
• недавние операции (существует риск внутреннего кровотечения в области хирургического вмешательства);
• заболевания крови;
• возраст старше 70 лет (сосуды становятся более хрупкими, что увеличивает вероятность геморрагий);
• наличие доброкачественных или злокачественных опухолей;
• предрасположенность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
• сахарный диабет;
• недавние черепно-мозговые травмы (в течение 2 недель после получения);
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• язвы слизистой оболочки пищеварительного тракта;
• аневризмы любой локализации;
• недостаточность функций печени или почек;
• индивидуальная непереносимость препаратов.

Даже при отсутствии указанных противопоказаний существуют дополнительные ограничения для проведения процедуры в острых состояниях:

• При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда включают наличие атеросклероза у пациента или если с момента приступа прошло более 6 часов. В таких случаях тромболизис будет малоеэффективным.
• При ОКС. Острый коронарный синдром может возникать по различным причинам, и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромба.
• При инсульте. Тромболизис не всегда необходим пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте процедура нежелательна, если прошло много времени с момента приступа, а при геморрагическом инсульте тромболизис может усугубить внутричерепные кровоизлияния.
• При ТЭЛА. Противопоказания отсутствуют. При данной патологии наблюдается значительное нарушение или полное прекращение легочного кровотока, и без медицинской помощи легочная тромбоэмболия может привести к летальному исходу. Проведение тромболизиса в этом случае может спасти жизнь.

Тем не менее, все противопоказания являются относительными. В сложных ситуациях врачи иногда применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах, не обращая внимания на список запретов. Это объясняется тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, и введение тромболитиков может предотвратить летальный исход.

Лечебные методики

Как упоминалось ранее, существуют два основных метода введения лекарственных препаратов: системный и селективный. Давайте рассмотрим, какой из этих методов более эффективен в зависимости от типа заболевания и как осуществляется его применение.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис осуществляется путем капельного введения лизирующих препаратов через вену. Он показан в следующих ситуациях:

Преимуществом данного метода является возможность оказания помощи как в условиях стационара, так и на этапе до госпитализации. Клинические рекомендации для проведения терапии включают мониторинг ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название этой процедуры – катетерный тромболизис. Врач вводит катетер в вену или артерию, пораженную тромбом.

Методика выполнения процедуры зависит от места расположения тромба:

• Локальный тромболизис при инфаркте осуществляется в кардиологической реанимации с помощью внутривенного катетера. Этот метод является альтернативой коронарному шунтированию.
• Селективный тромболизис при инсульте применяется довольно редко, так как доступ к мозговым артериям представляет собой сложную задачу. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с использованием катетеризации возможна только в специализированных клиниках, оказывающих помощь пациентам с инсультами.
• Тромбоз вен. В этом случае лизис тромбов считается одной из более простых процедур. Врач вводит выбранное лекарственное средство непосредственно в вену конечности.

Выбор метода лечения осуществляется индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно решить проблему, а внутривенное введение тромболитиков способствует более быстрой помощи и снижению риска осложнений.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) осуществляется с использованием различных медикаментов. Выбор тромболитических средств зависит от типа заболевания, однако в экстренных ситуациях возможно применение тех препаратов, которые имеются в аптечке скорой помощи, где ассортимент лекарств ограничен. Рассмотрим наиболее распространенные препараты для тромболизиса:

Стрептокиназа. Это традиционное средство для растворения тромбов, которое применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА, а также реже — для тромболитической терапии ишемического инсульта. При тромбозе препарат демонстрирует сильный лизирующий эффект, но при этом значительно разжижает кровь и увеличивает проницаемость стенок сосудов. Стрептокиназа обладает множеством побочных эффектов и чаще всего используется именно при инфаркте миокарда и ТЭЛА.

Актилизе. Этот препарат действует как тромболитик и фибринолитик. Его компоненты, взаимодействуя с фибриногеном, способствуют разрушению кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитикам второго поколения, он вызывает минимальное количество побочных эффектов и часто применяется в стационарных условиях. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее эффективными и востребованными.

Урокиназа. В классификации четвертого поколения это средство считается удобным для растворения тромбов. Оно вызывает незначительное количество побочных эффектов, однако его стоимость достаточно высокая.

Фортелизин. Как и Актилизе, этот препарат относится ко второму поколению и является одним из самых популярных для лечения тромбозов. Фортелизин выделяется среди других тромболитиков благодаря минимальному числу нежелательных реакций.

Не стоит подробно перечислять названия препаратов пятого поколения из группы тромболитиков. Эти современные средства имеют минимальные противопоказания, хорошо переносятся, но их стоимость высока, и они применяются только в крупных медицинских учреждениях.

Важно отметить, что пероральные средства для тромболизиса отсутствуют — все препараты используются исключительно в виде инъекционных растворов. Некоторые пациенты могут путать тромболитики с антикоагулянтами (например, Варфарином), которые доступны в таблетках и предназначены для длительного применения.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В рамках неотложной помощи для сотрудников скорой помощи предусмотрены следующие клинические рекомендации:

• ТЭЛА. При возникновении этого состояния необходимо применение тромболитиков, независимо от возможных противопоказаний.
• Инсульт. Если не установлено точное происхождение инсульта, то использование тромболитиков не рекомендуется. Врачам и фельдшерам «скорой» советуют проводить поддерживающую терапию, чтобы минимизировать риск внутричерепного кровоизлияния при геморрагическом инсульте.
• ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на этапе до госпитализации может быть эффективен в первые часы. Если с момента начала приступа прошло более 6 часов, то рекомендуется только введение наркотических анальгетиков и транспортировка пациента в медицинское учреждение.

Все назначения осуществляет врач, а в некоторых случаях — фельдшер. Перед началом тромболизиса на этапе до госпитализации учитываются потенциальные преимущества и риски для пациента.

Какие бывают осложнения

Тромболитики относятся к мощным препаратам, которые могут оказывать значительное воздействие на организм человека. Рассмотрим наиболее распространенные осложнения, возникающие в ходе тромболитической терапии:

• повышение температуры тела до 38° и выше;
• острая сердечная недостаточность;
• геморрагические инсульты (при ишемическом инсульте);
• аритмии;
• медикаментозная гипотензия;
• внутренние и наружные кровотечения.

Для минимизации риска возникновения побочных эффектов тромболизис следует проводить под тщательным контролем электрокардиограммы и показателей свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Эффективность процедуры оценивается с помощью МРТ или допплерографии. Рассмотрим ключевые критерии результативности тромболизиса:

• Нулевая. Лекарственные средства не оказывают влияния на тромбообразование.
• Первая. Наблюдается минимальное разрушение структуры тромба.
• Вторая. Кровоток восстанавливается, однако сосуды остаются частично заблокированными.
• Третья. Достигается максимальный терапевтический эффект – кровеносные сосуды функционируют в полном объеме.

Необходимость в тромболизисе определяется индивидуально. Тем не менее, если процедура показана, отказываться от нее не стоит – рассасывание тромба способствует улучшению кровообращения и снижает риск осложнений.

Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”