Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — серьезное состояние, требующее внимательной диагностики. В статье рассмотрим основные симптомы ТЭЛА и предоставим визуальные материалы для лучшего понимания заболевания. Знание признаков тромбоэмболии может помочь в быстром реагировании и обращении за медицинской помощью, что может спасти жизнь. Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу для профессиональной консультации и лечения.

Содержание:

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой неотложное состояние, угрожающее жизни, которое не является отдельным заболеванием, а возникает на фоне других медицинских проблем.

Существует множество причин, способствующих образованию тромбов в легких. Однако независимо от источника, данное состояние крайне опасно и в 85% случаев может привести к летальному исходу. При тромбоэмболии происходит закупорка сосудов в легочной артерии, что частично или полностью блокирует кровоток к внутренним органам и системам. В группе риска находятся люди старше 50 лет, а также те, кто имеет в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

Тромб в легочной артерии

Вероятность выживания при наличии тромба в легких довольно низка, так как смерть может наступить в считанные минуты.

Важно! Чтобы снизить риск развития закупорки, людям из группы риска рекомендуется регулярно посещать кардиолога и проходить необходимые обследования.

Артериальное давление играет ключевую роль в циркуляции крови и формируется в результате работы сердечной мышцы. Существует два показателя артериального давления: верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое). У детей артериальное давление отличается от показателей взрослых и может варьироваться в течение суток, а также на различных этапах жизни.

Врачи подчеркивают, что тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является серьезным состоянием, требующим немедленного внимания. Основные симптомы включают внезапную одышку, боль в груди, учащенное сердцебиение и кашель с кровью. Важно отметить, что проявления могут варьироваться в зависимости от размера тромба и общего состояния пациента. Визуализация, такая как компьютерная томография, помогает в диагностике, а своевременное лечение может спасти жизнь. Врачи настоятельно рекомендуют обращать внимание на предшествующие факторы риска, такие как длительная неподвижность, операции или наличие тромбофилии. Осведомленность о симптомах и раннее обращение за медицинской помощью играют ключевую роль в успешном исходе.

https://youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Что такое тромбоз легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой острое патологическое состояние, характеризующееся внезапной закупоркой ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом). Тромб может образовываться в правом или левом желудочке, венозной системе или предсердии сердца. Часто он перемещается с кровотоком и останавливается в просвете легочной артерии. В результате этого состояния происходит частичное или полное прекращение кровотока в легочной артерии, что может привести к отеку легких и разрыву легочной артерии. Такое развитие событий может закончиться быстрой и неожиданной смертью пациента.

Важно отметить, что по количеству летальных исходов тромбоэмболия легочной артерии занимает второе место после инфаркта миокарда. Согласно медицинской статистике, у 90% пациентов, скончавшихся от ТЭЛА, первоначальный диагноз был неверным, а несвоевременная медицинская помощь стала причиной летального исхода.

Категория симптомов	Симптомы	Визуальные признаки (примеры, не фото)
Дыхательные	Одышка (внезапная, усиливающаяся), учащенное дыхание, кашель (сухой или с кровью), боль в груди (плеврального характера, усиливающаяся при вдохе)	Учащенное, поверхностное дыхание; синюшность губ и ногтей (цианоз) при тяжелой гипоксии; напряжение мышц шеи при дыхании
Сердечно-сосудистые	Учащенное сердцебиение (тахикардия), аритмия, снижение артериального давления (гипотония), обморок или предобморочное состояние, боль за грудиной (стенокардитического характера)	Бледность кожных покровов; холодный пот; набухание шейных вен (при правожелудочковой недостаточности)
Общие и другие	Беспокойство, тревога, чувство страха, головокружение, слабость, повышение температуры тела (субфебрильная), потливость	Выраженное беспокойство на лице; общая бледность; иногда отеки ног (если ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен)
Симптомы, связанные с источником тромба	Боль, отек, покраснение, уплотнение в одной из конечностей (чаще нижней)	Видимое увеличение объема конечности; покраснение кожи; расширение подкожных вен

Причины

Существует множество причин и факторов, способствующих образованию тромбов в легочной артерии, среди которых можно выделить:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия, гипертония, атеросклероз, ишемия, мерцательная аритмия и другие.
• Онкологические болезни.
• Заболевания крови.
• Тромбофилия.
• Варикозное расширение вен.
• Сахарный диабет.
• Ожирение.
• Курение.

Развитие тромба может быть вызвано чрезмерными физическими нагрузками, длительными стрессами, приемом определенных медикаментов и другими факторами, негативно влияющими на функционирование сердечно-сосудистой системы.

Варикозное расширение вен является одной из причин, способствующих возникновению тромбоэмболии легочной артерии.

Три симптома, знание которых спасет жизнь. Тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы

Тромбы в крупных сосудах и артериях представляют собой сложную проблему для диагностики, что приводит к высокой смертности среди пациентов с таким диагнозом. Когда происходит отрыв легочного тромба, продолжительность жизни человека зависит от своевременности медицинской помощи, однако в большинстве случаев смерть может наступить мгновенно. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии можно заподозрить заранее. Для этого состояния характерны следующие симптомы:

• Сухой кашель с выделением мокроты, содержащей кровь.
• Одышка.
• Боль в области груди.
• Увеличенная слабость и сонливость.
• Головокружение, вплоть до обморока.
• Пониженное артериальное давление.
• Учащенное сердцебиение.
• Набухание вен на шее.
• Бледность кожных покровов.
• Повышение температуры тела до 37.5 градусов.

Следует отметить, что перечисленные симптомы не всегда проявляются. По статистике, лишь 50% пациентов испытывают такие признаки. В других случаях симптомы тромбообразования в легочной артерии могут оставаться незамеченными, и смерть может наступить всего через несколько минут после начала приступа.

Лечение

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии каждая секунда имеет значение. Если пациента удается доставить в больницу, его помещают в отделение реанимации, где незамедлительно начинают мероприятия по восстановлению легочного кровообращения. Для предотвращения повторных случаев ТЭЛА пациенту назначают постельный режим, а также инфузионную терапию, которая помогает снизить вязкость крови и нормализовать артериальное давление.

Боль в груди — сигнал о наличии тромба в легких

Если консервативные методы лечения не приносят результатов, врачи принимают решение о проведении экстренной операции — тромбоэмболэктомии (удаление тромба). В качестве альтернативы может быть использована катетерная фрагментация тромбоэмбола, которая включает установку специального фильтра в ветвь легочной артерии или нижнюю полую вену.

Важно! Прогноз после операции трудно предсказать, однако, учитывая серьезность заболевания и высокий риск летального исхода, операция зачастую становится единственным шансом на спасение жизни пациента.*

Высокое артериальное давление наблюдается у каждого пятого пациента. Чаще всего это связано с нездоровым образом жизни, включая употребление алкоголя, курение и потребление «вредной» пищи. Частыми факторами, способствующими повышению артериального давления, являются стрессы и эмоциональные нагрузки. С гипертонией можно бороться различными способами, но главное — своевременно поставить диагноз.

Возможные осложнения

Если тромб отрывается в легких, последствия могут быть крайне серьезными, так как смерть может наступить всего за несколько минут. Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 90% случаев приводит к остановке сердца и внезапной смерти пациента. Риск осложнений значительно возрастает, если у человека в анамнезе имеются вторичные гемодинамические расстройства или сердечно-сосудистые заболевания. В таких ситуациях вероятность выживания стремится к нулю.

Ранее мы уже обсуждали симптомы тромба в руке и советовали сохранить статью в закладках.

Прогноз на жизнь

Раннее выявление тромбоэмболии обеспечивает хороший прогноз. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы вероятность выживания составляет 30% при условии своевременной диагностики.

Обратите внимание! Опасность этого состояния заключается в возможности рецидивов, которые могут возникнуть под воздействием различных провоцирующих факторов.

При хроническом течении тромбоэмболии большинство пациентов в течение года сталкиваются с инфарктом миокарда, что существенно уменьшает шансы на выживание. При своевременном обнаружении тромба в сосудах крайне важно следовать всем рекомендациям врача и принимать назначенные препараты. Адекватное лечение поможет снизить риск тромбоэмболии легочной артерии, даже если тромб уже присутствует в ветви легочной артерии.

Профилактика

Если у человека существует повышенная вероятность образования тромбов, можно снизить этот риск следующими методами:

1. Использование антикоагулянтных препаратов.
2. Ношение компрессионного трикотажа, способствующего улучшению кровообращения в нижних конечностях.
3. Увеличение уровня физической активности и подвижности.
4. Отказ от курения.
5. Соблюдение принципов здорового питания.
6. Поддержание оптимального веса.

Причины ТЭЛА

Заболевание возникает в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ) в нижних конечностях. Тромб, образовавшийся в этих венах, может оторваться и переместиться в легочную артерию, что приводит к ее закупорке. Причины формирования тромбов в сосудах объясняются триадой Вирхова, которая включает в себя:

1. Изменение кровотока.
2. Повреждение стенок сосудов.
3. Повышенная свертываемость крови.

1. Нарушение кровотока

Основной фактор, способствующий нарушению кровообращения в венах нижних конечностей, заключается в недостаточной физической активности, что приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не вызывает серьезных проблем: как только человек начинает двигаться, кровоток восстанавливается, и риск образования тромбов снижается. Однако продолжительная неподвижность может значительно ухудшить циркуляцию крови и спровоцировать тромбоз глубоких вен. Подобные ситуации могут возникать:

• после перенесенного инсульта;
• после хирургического вмешательства или травмы;
• при наличии других серьезных заболеваний, вынуждающих человека находиться в лежачем положении;
• во время длительных перелетов на самолете, а также в поездках на автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

Когда стенка кровеносного сосуда повреждается, его просвет может сужаться или полностью закрываться, что способствует образованию тромба. Повреждения сосудов могут возникать в результате травм, таких как переломы костей, а также во время хирургических вмешательств. Кроме того, стенки сосудов могут быть повреждены из-за воспалительных процессов (васкулит) и некоторых лекарственных препаратов, например, тех, что используются в химиотерапии при лечении рака.

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии часто возникает у людей с заболеваниями, при которых свертываемость крови повышена. К таким состояниям относятся:

• Онкологические заболевания, использование химиотерапии и радиотерапии.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия – наследственное расстройство, при котором кровь имеет повышенную предрасположенность к тромбообразованию.
• Антифосфолипидный синдром – иммунное заболевание, приводящее к увеличению вязкости крови и, как следствие, к более легкому образованию тромбов.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют и другие обстоятельства, которые могут увеличить вероятность возникновения тромбоэмболии легочной артерии. К ним относятся:

1. Возраст старше 60 лет.
2. История тромбоза глубоких вен в прошлом.
3. Наличие в семье человека, который страдал от тромбоза глубоких вен.
4. Избыточная масса тела или ожирение.
5. Беременность: риск ТЭЛА возрастает в течение 6 недель после родов.
6. Курение.
7. Использование противозачаточных средств или гормональной терапии.

Характерные симптомы

При тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются следующие симптомы:

• Острая боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе.
• Кашель с выделением кровянистой мокроты (кровохарканье).
• Одышка – затрудненное дыхание может проявляться даже в состоянии покоя, а при физической активности становится более выраженной.
• Повышение температуры тела.

В зависимости от размера заблокированной артерии и объема легочной ткани, где нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень кислорода в крови и частота дыхания) могут оставаться в пределах нормы или иметь отклонения.

Классические проявления ТЭЛА включают:

• тахикардию – увеличение частоты сердечных сокращений;
• тахипноэ – учащенное дыхание;
• снижение уровня кислорода в крови, что может привести к цианозу (потемнению кожи и слизистых);
• гипотензию – понижение артериального давления.

Дальнейшее развитие заболевания:

1. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода, увеличивая частоту сердечных сокращений и дыхания.
2. Это может вызвать слабость и головокружение, так как органы, особенно головной мозг, испытывают дефицит кислорода для нормальной работы.
3. Крупный тромб может полностью заблокировать кровоток в легочной артерии, что может привести к мгновенной смерти.

Поскольку большинство случаев легочной эмболии связано с тромбозом вен в ногах, врачи уделяют особое внимание симптомам этого состояния, среди которых:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Жаркая кожа и покраснение в области тромбообразования.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливается на основе жалоб пациента, результатов врачебного осмотра и дополнительных методов диагностики. Порой легочную эмболию бывает сложно выявить, так как ее клинические проявления могут варьироваться и напоминать симптомы других заболеваний.

Для уточнения диагноза применяются следующие методы:

1. Электрокардиография.
2. Анализ крови на уровень Д-димера – вещества, концентрация которого возрастает при наличии тромбообразования в организме. Нормальные значения Д-димера свидетельствуют об отсутствии тромбоэмболии легочной артерии.
3. Измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Вентиляционно-перфузионное сканирование – метод, позволяющий оценить газообмен и кровоток в легких.
6. Ангиография легочной артерии – рентгенологическое исследование сосудов легких с использованием контрастного вещества, позволяющее обнаружить эмболы в легочной артерии.
7. Ангиография легочной артерии с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
8. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
9. Эхокардиоскопия – ультразвуковая диагностика сердца.

Методы лечения

Выбор стратегии лечения легочной эмболии врач осуществляет, основываясь на наличии или отсутствии непосредственной угрозы для жизни пациента.

При тромбоэмболии легких основным методом терапии являются антикоагулянты – медикаменты, которые снижают свертываемость крови. Они помогают предотвратить увеличение тромба, что позволяет организму постепенно его рассасывать. Антикоагулянты также снижают вероятность образования новых тромбов.

В случаях тяжелого течения заболевания требуется лечение, направленное на удаление тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препаратов, способствующих разрушению тромбов) или через хирургическое вмешательство.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют препаратами, разжижающими кровь, однако на самом деле они не обладают свойством разжижать кровь. Их основное действие заключается в влиянии на факторы свертываемости, что помогает предотвратить образование тромбов.

Основными антикоагулянтами, используемыми при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм через внутривенные или подкожные инъекции. Этот препарат чаще всего применяется на начальных стадиях лечения тромбоэмболии легочной артерии, так как его эффект проявляется очень быстро. Однако гепарин может вызвать ряд побочных эффектов, таких как:

• повышение температуры;
• головные боли;
• кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией требуется лечение гепарином в течение как минимум пяти дней. После этого им назначают пероральный прием варфарина. Эффект варфарина развивается медленнее, и его используют для длительного лечения после прекращения введения гепарина. Обычно его рекомендуют принимать не менее трех месяцев, хотя некоторым пациентам может потребоваться более продолжительное лечение.

Поскольку варфарин влияет на свертываемость крови, важно регулярно контролировать его действие с помощью коагулограммы (анализа на свертываемость крови). Эти анализы проводятся в амбулаторных условиях.

В начале терапии варфарином может потребоваться сдавать анализы 2–3 раза в неделю для определения оптимальной дозы. Позже частота контроля коагулограммы составляет примерно один раз в месяц.

На действие варфарина могут влиять различные факторы, включая рацион, прием других медикаментов и состояние печени.

Во время приема варфарина необходимо	Побочные эффекты этого препарата
Соблюдать постоянство в питании	Кровотечения
Ограничить употребление алкоголя	Головные боли
Принимать варфарин в одно и то же время	Диарея
Не принимать другие препараты без консультации врача	Тошнота и рвота
Избегать растительных средств без назначения врача	Желтуха

В настоящее время в клиническую практику внедрены более современные и безопасные пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Эти препараты считаются более безопасными по сравнению с варфарином, и пациентам, которые их принимают, не требуется строгий контроль свертываемости крови. Однако их стоимость значительно выше.

ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии представляет собой серьезную угрозу для жизни человека. В подобных ситуациях терапия сосредоточена на удалении тромба, который блокирует сосуд. Для достижения этой цели применяются методы тромболизиса или хирургические вмешательства.

Тромболизис

Тромболизис представляет собой процесс разрушения тромбов с использованием специализированных лекарственных средств. Наиболее часто в этой терапии применяются альтеплаза, стрептокиназа и урокиназа. Тем не менее, применение тромболитиков связано с повышенным риском возникновения серьезных кровотечений, в том числе и геморрагий в мозге.

Операция

В некоторых случаях возможно хирургическое удаление тромба из легочной артерии. Эта процедура называется эмболэктомией. Она представляет собой сложное хирургическое вмешательство, которое осуществляется в грудной области, рядом с сердцем. Операцию проводят кардиохирурги или торакальные хирурги исключительно в специализированных медицинских учреждениях. Эмболэктомия рассматривается как крайняя мера для пациентов, страдающих от тяжелой легочной эмболии.

Новые методы лечения ТЭЛА

Катетерно-направленный тромболизис представляет собой процедуру, при которой препарат, способствующий растворению тромбов, вводится непосредственно в заблокированную легочную артерию.

Катетерная эмболэктомия включает в себя удаление тромба или его частичное разрушение с использованием небольшого катетера, который вводится в легочную артерию через систему кровеносных сосудов.

Некоторым пациентам устанавливают кава-фильтры — специальные устройства, которые размещаются в нижней полой вене с целью предотвращения попадания новых тромбов из нижних конечностей в легочную артерию.

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – это угрожающее жизни состояние. Прогноз для пациентов во многом зависит от ряда факторов, включая наличие сопутствующих заболеваний, скорость диагностики и адекватность лечения.

Около 10% пациентов с ТЭЛА умирает в течение первого часа после начала заболевания, а 30% – позднее, в результате повторной легочной эмболии.

Уровень смертности также варьируется в зависимости от типа ТЭЛА. При тяжелой легочной эмболии, сопровождающейся снижением артериального давления, смертность может достигать 30–60%.

Тромбоэмболия легочной артерии
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии.
МКБ-10	I 26 26.
МКБ-10-КМ	I26.99 и I26
МКБ-9	415.1 415.1
МКБ-9-КМ	415.19 [1]
DiseasesDB	10956
MedlinePlus	000132
eMedicine	med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582
MeSH	D011655

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) представляет собой закупорку легочной артерии или её ветвей тромбами, которые чаще всего формируются в крупных венах нижних конечностей или в области таза (эмболия). В зарубежной медицинской литературе используется более обширное понятие лёгочная эмболия, которое охватывает также редкие виды эмболий, такие как воздушные, жировые, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами и опухолевыми клетками.

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является довольно распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы, встречающимся примерно в одном случае на тысячу человек в год. В Соединённых Штатах Америки ТЭЛА диагностируется у около 650 000 пациентов, что приводит к 350 000 летальных исходов ежегодно. Данная патология чаще всего наблюдается у пожилых людей: в США венозная тромбоэмболия впервые регистрируется примерно у 100 человек на 100 000 населения, и этот показатель значительно возрастает с возрастом — от менее 5 случаев на 100 000 среди детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 в возрасте 80 лет. Исследования, проведённые на основе национальных данных США, показывают, что смертность от ТЭЛА у мужчин на 20—30% выше, чем у женщин, хотя данные о влиянии пола на заболеваемость варьируются. У пожилых мужчин уровень венозной тромбоэмболии выше, в то время как среди пациентов младше 55 лет этот показатель чаще встречается у женщин.

Причины и факторы риска [ править | править код ]

В основе данного заболевания лежит образование тромбов, на которое влияют три ключевых фактора, известные как триада Вирхова: нарушение кровообращения, повреждение эндотелия сосудов, а также гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока может быть вызвано варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (например, опухолями, кистами, костными фрагментами или увеличенной маткой), повреждением венозных клапанов после перенесенного флеботромбоза, а также длительной иммобилизацией, которая нарушает работу мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Факторы, такие как полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия и повышенное содержание фибриногена, способствуют увеличению вязкости крови, что замедляет кровоток.

Повреждение эндотелия приводит к обнажению субэндотелиальной зоны, что инициирует каскад реакций, связанных со свертыванием крови. Причинами этого могут быть прямые повреждения сосудистой стенки при установке катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, а также травмы и операции. Гипоксия, вирусные инфекции и эндотоксины также могут способствовать повреждению эндотелия. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые, прилипая к эндотелию, наносят ему вред.

Основным источником тромбов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) чаще всего являются вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза значительно возрастает у беременных женщин, а также у тех, кто длительное время использует пероральные контрацептивы или страдает тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 года, пациентов делят на группы с высоким и низким риском. Последняя категория подразделяется на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск подразумевает вероятность ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%. Для определения риска учитываются три группы маркеров: клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА можно оценить по шкале Уэллса (Wells score, 2001).

Показатель	Баллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость, болезненность при пальпации)	3
ТЭЛА более вероятна, чем другие заболевания	3
Тахикардия >100 ударов в минуту	1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство в последние 3 дня	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	1,5
Кровохарканье	1
Онкологическое заболевание в настоящее время или в течение последних 6 месяцев	1

Если сумма баллов составляет 6 и более, это указывает на высокий риск.

Также часто используется Женевская шкала (2006).

Показатель	Баллы
Возраст старше 65 лет	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Хирургическое вмешательство или перелом за последний месяц	2
Онкологическое заболевание	2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75—94 уд/мин	3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин	5
Боль при пальпации вены + отек одной конечности	4

Эмболизация происходит из-за свободно плавающих тромбов в просвете вен, которые прикреплены к стенке только в области основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови попадает в легочную артерию, блокируя её просвет. Последствия зависят от размеров и количества эмболов, а также от реакции легких и активности тромболитической системы организма.

При небольших эмболах симптомы могут отсутствовать. Крупные эмболы ухудшают перфузию отдельных сегментов или даже целых долей легкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это происходит рефлекторное сужение сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление в легочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого сосудистого сопротивления в легких, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может не вызывать гемодинамических нарушений, но в 10% случаев приводит к инфаркту легкого и вторичной инфарктной пневмонии.

Классификация [ править | править код ]

Клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включает несколько категорий:

• массивная — затрагивает более 50 % объема сосудистой системы легких (эмболия легочного ствола и/или крупных легочных артерий), при этом заболевание проявляется шоком и/или значительным снижением артериального давления;
• субмассивная — охватывает 30 — 50 % объема сосудистого русла легких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий) и проявляется признаками недостаточности правого желудочка;
• немассивная — затрагивает менее 30 % объема сосудистой системы легких (эмболия мелких дистальных легочных артерий), симптомы либо отсутствуют, либо выражены минимально (например, инфаркт легкого).

Клиническая картина [ править | править код ]

Эмболия мелких ветвей легочных артерий может протекать без явных симптомов или проявляться нехарактерными признаками, такими как небольшое повышение температуры и кашель.

Массированная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется острой недостаточностью правого желудочка, что может привести к шоку и снижению артериального давления.

Диагностика ТЭЛА представляет собой сложную задачу, поскольку симптомы данной патологии не специфичны, а доступные диагностические методы имеют свои ограничения. Стандартные обследования, такие как общие лабораторные анализы, электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки, в основном служат для исключения других заболеваний, таких как пневмония, пневмоторакс, переломы ребер, инфаркт миокарда и отек легких. К более чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и ангиография легочных сосудов, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, такие как ультразвуковое исследование и КТ-венография.

Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]

Определение уровня d-димеров [ править | править код ]

D-димер представляет собой продукт распада фибрина, и его повышенное содержание может указывать на недавнее образование тромба. Измерение уровня D-димеров является высокочувствительным (более 90%), но не специфичным методом для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Это означает, что увеличение уровня D-димеров может наблюдаться при множестве других заболеваний, таких как инфекции, воспалительные процессы, некроз тканей и расслоение аорты. Тем не менее, нормальные значения D-димеров являются важным показателем.

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Электрокардиография [ править | править код ]

Признаки тромбоэмболии легочной артерии на электрокардиограмме не являются специфичными и зачастую отсутствуют у большинства пациентов. Наиболее часто наблюдается синусовая тахикардия, а также высокий и острый зубец P (P-pulmonale, свидетельствующий о перегрузке правого предсердия). У приблизительно 20% больных могут быть выявлены признаки острого легочного сердца, что указывает на перегрузку правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо; синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в отведениях V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4. Тем не менее, острое легочное сердце может развиваться и при других острых заболеваниях дыхательной системы, таких как массивная пневмония или тяжелый приступ бронхиальной астмы.

Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки можно выявить признаки легочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией. К таким признакам относятся: высокое положение купола диафрагмы с пораженной стороны, увеличение правых отделов сердца и корней легких, признак Палла (расширение правой нисходящей легочной артерии), симптом Вестермарка (локальное уменьшение сосудистого рисунка легкого) и дисковидные ателектазы. В случае инфаркта легкого наблюдается треугольник Хамптона (уплотнение в форме конуса, вершина которого направлена к воротам легких) и плевральный выпот на стороне поражения.

Эхокардиография [ править | править код ]

Эхокардиография при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, такие как его увеличение и снижение сократимости, а также выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Также можно выявить признаки легочной гипертензии и трикуспидальную регургитацию. В некоторых случаях возможно обнаружение тромбов в полостях сердца, для чего более информативной является чреспищеводная эхокардиография. Этот метод также помогает исключить другие сердечные патологии и может выявить открытое овальное окно, что может оказывать влияние на степень гемодинамических нарушений и быть причиной парадоксальной эмболии в артериях большого круга кровообращения.

Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]

КТ-ангиопульмонография является эффективным методом для выявления тромбов в лёгочной артерии. В процессе исследования датчик вращается вокруг пациента, которому заранее вводится контрастное вещество через вену. Это позволяет получить трёхмерное изображение лёгких. Важно, чтобы пациент смог задержать дыхание на несколько секунд во время процедуры. Данный метод считается менее инвазивным и более безопасным по сравнению с традиционной ангиографией. Согласно мнению специалистов Европейского общества кардиологов, для пациентов с высоким риском достаточно провести однодетекторную КТ для подтверждения или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии. В то же время, для пациентов с низким риском рекомендуется использовать мультидетекторную КТ, так как она обеспечивает более точное выявление тромбов в ветвях лёгочной артерии.

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет обнаружить тромбы в венах нижних конечностей, которые чаще всего становятся причиной тромбоэмболий. Для диагностики используются две основные методики. Первая из них — компрессионное УЗИ. В этом случае в B-режиме получают поперечное сечение вен и артерий. Затем УЗ-датчиком осуществляют нажатие на кожу в области сосудов. Если в вене присутствует тромб, её просвет не сужается, что указывает на отсутствие сжатия. Вторая методика — допплеровское УЗИ, которое использует эффект Допплера для определения скорости кровотока в сосудах. Замедление кровотока в венах может свидетельствовать о наличии тромба. Совмещение компрессионного и допплеровского УЗИ называется дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия помогает обнаружить области легких, которые имеют нормальную вентиляцию, но не получают кровоснабжения, что может быть вызвано тромбообразованием. Нормальная сцинтиграмма легких позволяет с высокой точностью, достигающей 90%, исключить наличие тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, недостаток перфузии может наблюдаться и при различных других заболеваниях легких. Этот метод чаще всего используется в случаях, когда проведение компьютерной томографии невозможно.

Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]

Ангиография легочных сосудов является наиболее точным способом диагностики тромбоэмболии легких, однако этот метод инвазивен и не предлагает явных преимуществ по сравнению с компьютерной томографией. Для установления достоверного диагноза важными критериями служат внезапное прекращение кровотока в ветви легочной артерии и наличие тромба. В то же время, вероятный диагноз может быть основан на таких признаках, как значительное сужение ветви легочной артерии и замедленное выведение контрастного вещества.

Лечение [ править | править код ]

Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии должны получать лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]

При остановке сердца необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию. Если у пациента с тромбоэмболией легочной артерии наблюдается гипоксия, следует применять оксигенотерапию с использованием масок или носовых катетеров; искусственная вентиляция легких требуется гораздо реже. Для коррекции гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры, такие как адреналин, добутамин и допамин.

Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]

Своевременное применение антикоагулянтной терапии значительно снижает вероятность летального исхода и повторных тромбоэмболий, поэтому её рекомендуется начинать не только после подтверждения диагноза, но и на этапе диагностики при высокой подозрительности на ТЭЛА. В этом случае используются нефракционированный гепарин (внутривенно), а также низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин и далтепарин (подкожно), или фондапаринукс (подкожно).

Дозировка нефракционированного гепарина определяется с учетом массы тела пациента и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Для этого готовится раствор гепарина натрия в концентрации 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологического раствора. В начале терапии вводится внутривенно струйно 80 МЕ/кг, после чего осуществляется инфузия со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после начального введения необходимо проверить АЧТВ и при необходимости скорректировать скорость введения гепарина согласно таблице. АЧТВ измеряется через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении целевого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контрольного) этот показатель контролируется ежедневно.

АЧТВ, с	Изменение дозировки
90	Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

В большинстве случаев предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, так как они более эффективны, безопасны и удобны в использовании по сравнению с нефракционированными. Тем не менее, их следует применять с осторожностью при нарушении функции почек (уменьшение клиренса креатинина). У пациентов с онкологическими заболеваниями можно использовать далтепарин в дозировке 200 МЕ/кг 1 раз в сутки.

Также возможно использование фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно один раз в сутки в дозе 5 мг при массе тела 100 кг. Этот препарат демонстрирует высокую эффективность при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Рекомендуется уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепаринов или фондапаринукса) начать назначение варфарина. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и его поддержании на этом уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяются (но не ранее чем через 5 суток с начала их применения). Начальная доза варфарина составляет 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Для пациентов младше 60 лет и без серьезных сопутствующих заболеваний допустима начальная доза 10 мг. Прием варфарина продолжается не менее 3 месяцев.

Реперфузионная терапия [ править | править код ]

Основная задача реперфузионной терапии заключается в удалении тромба и восстановлении нормального кровообращения в легких. Наиболее распространенным методом для достижения этой цели является тромболитическая терапия, которая рекомендуется пациентам с высоким риском. Некоторые исследователи допускают использование тромболизиса для пациентов с умеренным риском, однако эффективность этого подхода в данной группе остается неясной на сегодняшний день. В рамках терапии применяются следующие медикаменты:

• Стрептокиназа — начальная доза составляет 250 000 МЕ, вводимая в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час на протяжении 12-24 часов или ускоренный режим — 1,5 млн МЕ за 2 часа.
• Урокиназа — стартовая доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 минут, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12-24 часов или ускоренная схема — 3 млн МЕ за 2 часа.
• Альтеплаза — 100 мг вводится в течение 2 часов или по ускоренной схеме — 0,6 мг/кг массы тела за 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

Кровотечение является главной проблемой, связанной с тромболитической терапией. Массированные кровотечения возникают в 13% случаев, а внутримозговые кровоизлияния — в 1,8%.

Хирургические методы [ править | править код ]

Хирургическое удаление тромба, известное как тромбэктомия, рассматривается как один из методов лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) высокого риска, особенно в случаях, когда тромболитическая терапия не может быть применена. Для пациентов с высоким риском повторного тромбообразования и при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии возможно использование кава-фильтров. Эти устройства представляют собой сетчатые конструкции, которые предназначены для улавливания тромбов, отрывающихся от стенок сосудов, и предотвращают их попадание в легочную артерию. Кава-фильтры устанавливаются через кожу, чаще всего через внутреннюю яремную или бедренную вену, и размещаются ниже почечных вен (в случае наличия тромбов в почечных венах — выше).