Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — серьезное состояние, возникающее из-за закупорки легочных артерий тромбом, что может вызвать острые дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения. В статье рассмотрим диагностику и клиническую картину ТЭЛА, включая использование КТ-ангиопульмонографии для выявления тромбообразований в легочных артериях. Понимание механизмов, симптомов и классификации по международным системам (МКБ-10 и МКБ-9) поможет медицинским работникам эффективнее распознавать и лечить это состояние, что снизит риск летального исхода.

Содержание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из основных причин внезапной смерти, и врачи подчеркивают важность ранней диагностики и профилактики этого состояния. По мнению специалистов, основными факторами риска являются длительная неподвижность, операции на нижних конечностях, а также наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Врачи отмечают, что симптомы ТЭЛА могут быть неясными и включать одышку, боль в груди и учащенное сердцебиение, что затрудняет своевременное обращение за медицинской помощью. В связи с этим, медицинские эксперты настоятельно рекомендуют проводить регулярные обследования и следить за состоянием здоровья, особенно у пациентов с высоким риском. Профилактические меры, такие как использование антикоагулянтов и активное движение, могут значительно снизить вероятность развития тромбоэмболии и, как следствие, предотвратить трагические исходы.

https://youtube.com/watch?v=YPK1CNOTWFA

Эпидемиология [ править | править код ]

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является довольно распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы, встречающимся примерно в одном случае на тысячу человек в год. В Соединённых Штатах Америки ТЭЛА диагностируется у около 650 000 пациентов, что приводит к 350 000 летальным исходам ежегодно. Чаще всего это заболевание затрагивает пожилых людей: в США венозная тромбоэмболия впервые регистрируется примерно у 100 человек на 100 000, и этот показатель значительно увеличивается с возрастом — от менее 5 случаев на 100 000 среди детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 в возрасте 80 лет. Исследования, проведённые на основе национальных данных США, показывают, что смертность от ТЭЛА у мужчин на 20—30% выше, чем у женщин, хотя данные о влиянии пола на заболеваемость варьируются. У пожилых мужчин уровень венозной тромбоэмболии выше, в то время как среди пациентов младше 55 лет этот показатель чаще встречается у женщин.

Категория причины смерти	Подробности	Примеры
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	Массивная ТЭЛА приводит к резкому повышению давления в легочной артерии, перегрузке правого желудочка сердца и его острой недостаточности.	Кардиогенный шок, асистолия, фибрилляция желудочков.
Дыхательная недостаточность	Обструкция легочных артерий тромбами нарушает газообмен, приводя к гипоксии и гиперкапнии.	Острый респираторный дистресс-синдром, тяжелая гипоксемия, остановка дыхания.
Осложнения ТЭЛА	Развитие вторичных патологических процессов, усугубляющих состояние пациента.	Инфаркт легкого с последующим некрозом и кровотечением, сепсис (при инфицировании инфаркта), полиорганная недостаточность.
Рецидивирующая ТЭЛА	Повторные эпизоды тромбоэмболии, которые могут быть менее массивными, но в совокупности приводят к хронической легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.	Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Ятрогенные причины/Осложнения лечения	Нежелательные эффекты или ошибки при проведении диагностических или лечебных процедур.	Кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии (внутричерепные, желудочно-кишечные), осложнения тромболитической терапии, осложнения хирургического вмешательства.

Причины и факторы риска [ править | править код ]

В основе данного заболевания лежит образование тромбов, на которое влияют три ключевых фактора, известные как триада Вирхова: нарушение кровообращения, повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока может быть вызвано варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (например, опухолями, кистами, костными фрагментами или увеличенной маткой), повреждением венозных клапанов после перенесенного флеботромбоза, а также длительной иммобилизацией, которая нарушает работу мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия и повышенное содержание фибриногена увеличивают вязкость крови, что замедляет её движение.

При повреждении эндотелия открывается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций, приводящих к свёртыванию крови. Причинами повреждения могут быть прямые травмы сосудистой стенки при установке катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, а также хирургические вмешательства и травмы. Гипоксия, вирусные инфекции и эндотоксины также способствуют повреждению эндотелия. В случае системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые, прилипая к эндотелию, наносят ему вред.

Чаще всего источником тромбов при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) становятся вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза значительно возрастает у беременных женщин, а также у тех, кто долгое время использовал пероральные контрацептивы или страдает от тромбофилии.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 года, пациентов делят на группы с высоким и низким риском. Последняя группа, в свою очередь, подразделяется на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск подразумевает вероятность ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%. Для определения риска учитываются три группы маркеров: клинические, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА можно оценить по шкале Уэллса (Wells score, 2001).

Показатель	Баллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость, болезненность при пальпации)	3
Вероятность ТЭЛА выше, чем других заболеваний	3
Тахикардия более 100 ударов в минуту	1,5
Иммобилизация или операция в последние 3 дня	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	1,5
Кровохарканье	1
Онкологическое заболевание в настоящее время или в течение последних 6 месяцев	1

Если сумма баллов составляет 6 и более, это указывает на высокий риск.

Также часто применяется Женевская шкала (2006).

Показатель	Баллы
Возраст старше 65 лет	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Хирургическое вмешательство или перелом за последний месяц	2
Онкологическое заболевание	2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75—94 уд/мин	3
Тахикардия 95 уд/мин и более	5
Боль при пальпации вены и отёк одной конечности	4

Эмболизация происходит, когда тромбы, свободно находящиеся в просвете вены и прикрепленные к её стенке только в области основания (флотирующие тромбы), отрываются и с током крови попадают в лёгочную артерию, блокируя её просвет. Последствия зависят от размеров и количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При небольших эмболах симптомы могут отсутствовать. Крупные эмболы ухудшают перфузию отдельных сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. В ответ на это происходит рефлекторное сужение сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление в лёгочных артериях. Это увеличивает нагрузку на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, как правило, не вызывает гемодинамических нарушений, но в 10% случаев может привести к инфаркту лёгкого и вторичной инфарктной пневмонии.

https://youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Классификация [ править | править код ]

Клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включает следующие категории:

• массивная — затрагивает более 50 % объема сосудистой сети легких (эмболия легочного ствола и/или крупных легочных артерий), проявляется шоком и/или системной гипотензией;
• субмассивная — поражает от 30 до 50 % объема сосудистой системы легких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий), сопровождается симптомами правожелудочковой недостаточности;
• немассивная — затрагивает менее 30 % объема сосудистой сети легких (эмболия мелких дистальных легочных артерий), проявления либо отсутствуют, либо минимальны (например, инфаркт легкого).

Клиническая картина [ править | править код ]

Эмболия мелких ветвей легочных артерий может протекать без явных симптомов или проявляться неспецифическими признаками, такими как небольшое повышение температуры и кашель.

Массированная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется острой недостаточностью правого желудочка, что может привести к шоку и снижению артериального давления.

Диагностика данной патологии представляет собой сложную задачу, поскольку симптомы ТЭЛА не имеют четкой специфики, а доступные диагностические методы не всегда эффективны. Стандартные обследования, такие как общие лабораторные анализы, электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки, в основном служат для исключения других заболеваний, например, пневмонии, пневмоторакса, переломов ребер, инфаркта миокарда и отека легких. К более чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и ангиография легочных сосудов, а также методы для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, такие как ультразвуковое исследование и КТ-венография.

Три симптома, знание которых спасет жизнь. Тромбоэмболия легочной артерии.

Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]

Определение уровня d-димеров [ править | править код ]

D-димер — это продукт распада фибрина, и его повышенное содержание может указывать на недавнее образование тромбов. Измерение уровня D-димеров является высокочувствительным (более 90 %) методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, хотя и не обладает высокой специфичностью. Это значит, что увеличение уровня D-димеров может наблюдаться при множестве других заболеваний, таких как инфекции, воспалительные процессы, некроз тканей и расслоение аорты. В то же время нормальные значения D-димеров могут служить важным индикатором.

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Электрокардиография [ править | править код ]

Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на электрокардиограмме не являются специфичными и зачастую отсутствуют у большинства пациентов. Наиболее часто наблюдается синусовая тахикардия, а также высокий и заостренный зубец P (P-pulmonale, указывающий на перегрузку правого предсердия). У около 20% больных могут быть выявлены признаки острого легочного сердца, что связано с перегрузкой правого желудочка. К таким признакам относятся отклонение электрической оси сердца вправо, синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта) — глубокий зубец S в отведении I, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в отведении III, новая блокада правой ножки пучка Гиса, а также глубокие зубцы S в отведениях V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в отведениях V1-4. Тем не менее, острое легочное сердце может также развиваться при других острых заболеваниях дыхательной системы, таких как массивная пневмония или тяжелый приступ бронхиальной астмы.

Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно выявить признаки легочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией. К таким признакам относятся: высокое положение купола диафрагмы на пораженной стороне, увеличение правых отделов сердца и корней легких, признак Палла (расширение правой нисходящей легочной артерии), симптом Вестермарка (локальное уменьшение сосудистого рисунка легкого) и дисковидные ателектазы. В случае инфаркта легкого наблюдается треугольник Хамптона (уплотнение в форме конуса с вершиной, направленной к воротам легких) и плевральный выпот на стороне поражения.

Эхокардиография [ править | править код ]

Эхокардиография при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, такие как его увеличение и снижение сократимости, а также выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Кроме того, можно выявить признаки легочной гипертензии и трикуспидальную регургитацию. В некоторых случаях удаётся обнаружить тромбы в полостях сердца, для чего более информативной является чреспищеводная эхокардиография. Этот метод также помогает исключить другие сердечные патологии и может выявить открытое овальное окно, что может оказывать влияние на степень гемодинамических нарушений и служить причиной парадоксальной эмболии в артериях большого круга кровообращения.

Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]

КТ-ангиопульмонография является эффективным методом для выявления тромбов в лёгочной артерии. В процессе исследования датчик вращается вокруг пациента, которому предварительно вводят контрастное вещество через вену. Это позволяет получить трёхмерное изображение лёгких. Важно, чтобы пациент смог задержать дыхание на несколько секунд во время процедуры. Данный метод считается менее инвазивным и более безопасным по сравнению с традиционной ангиографией. По мнению специалистов Европейского общества кардиологов, для пациентов с высоким риском достаточно использовать однодетекторную КТ для подтверждения или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии. Для больных с низким риском рекомендуется применять мультидетекторную КТ, так как она обеспечивает более точное выявление тромбов в ветвях лёгочной артерии.

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет обнаружить тромбы в венах нижних конечностей, которые чаще всего становятся причиной тромбоэмболий. Для диагностики используются две основные методики. Первая из них — компрессионное УЗИ. В этом случае в режиме B получают поперечное сечение вен и артерий. Затем УЗ-датчиком осуществляют нажатие на кожу в области сосудов. Если в вене присутствует тромб, её просвет не сужается, что указывает на отсутствие сжатия. Вторая методика — допплеровское УЗИ, при котором с помощью эффекта Допплера измеряется скорость кровотока в сосудах. Замедление кровотока в венах может свидетельствовать о наличии тромба. Совмещение компрессионного и допплеровского УЗИ называется дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия помогает обнаружить участки легких, которые получают воздух, но не имеют достаточного кровоснабжения, что может быть вызвано тромбообразованием. Нормальная сцинтиграмма легких позволяет с высокой точностью, достигающей 90 %, исключить наличие тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, недостаток перфузии может наблюдаться и при различных других заболеваниях легких. Этот метод чаще всего используется в случаях, когда проведение компьютерной томографии невозможно.

Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]

Ангиография легочных сосудов является наиболее точным способом диагностики тромбоэмболии легких, однако этот метод инвазивен и не обладает явными преимуществами по сравнению с компьютерной томографией. Для установления достоверного диагноза важными критериями считаются внезапное прекращение кровоснабжения в ветви легочной артерии и четкие контуры тромба. В то время как к вероятным признакам относят значительное сужение ветви легочной артерии и замедленное выведение контрастного вещества.

Лечение [ править | править код ]

Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии должны получать лечение в реанимационных и интенсивно терапевтических отделениях.

Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]

При остановке сердца необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию. Если у пациента с тромбоэмболией легочной артерии возникает гипоксия, то ему назначают оксигенотерапию с использованием масок или носовых катетеров; искусственная вентиляция легких требуется гораздо реже. Для борьбы с гипотензией внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры, такие как адреналин, добутамин и допамин.

Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]

Своевременное применение антикоагулянтной терапии существенно снижает вероятность летального исхода и повторных тромбоэмболий, поэтому её рекомендуется начинать не только после подтверждения диагноза, но и на этапе диагностики при высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В этом случае используются нефракционированный гепарин (внутривенно), а также низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин и далтепарин (подкожно), или фондапаринукс (подкожно).

Дозировка нефракционированного гепарина определяется с учетом массы тела пациента и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Для этого готовят раствор гепарина натрия в концентрации 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологического раствора. В начале терапии вводят внутривенно 80 МЕ/кг, после чего осуществляется инфузия со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после начального введения проверяют АЧТВ и корректируют скорость введения гепарина в соответствии с таблицей. АЧТВ измеряют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении целевого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контрольного) этот показатель контролируют ежедневно.

АЧТВ, с	Изменение дозировки
90	Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

Чаще всего используются низкомолекулярные гепарины, так как они более эффективны, безопасны и удобны в применении по сравнению с нефракционированными. Однако их следует назначать с осторожностью при наличии почечной дисфункции (уменьшение клиренса креатинина). У пациентов с онкологическими заболеваниями можно применять далтепарин в дозе 200 МЕ/кг 1 раз в сутки.

Также возможно использование фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 5 мг при массе тела 100 кг. Этот препарат демонстрирует высокую эффективность при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Тем не менее, фондапаринукс противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Рекомендуется уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепаринов или фондапаринукса) начать назначение варфарина. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и поддержании его на этом уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток с начала их применения). Начальная доза варфарина составляет 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Для пациентов младше 60 лет и без серьезных сопутствующих заболеваний допустима начальная доза 10 мг. Прием варфарина продолжается не менее 3 месяцев.

Реперфузионная терапия [ править | править код ]

Основная задача реперфузионной терапии заключается в удалении тромба и восстановлении нормального кровообращения в легких. Наиболее распространенным методом для достижения этой цели является тромболитическая терапия, которая рекомендуется пациентам с высоким риском. Некоторые исследователи допускают использование тромболизиса и у пациентов с умеренным риском, однако эффективность данной терапии в этой категории на сегодняшний день остается неясной [22]. В качестве препаратов, используемых в процессе, выделяются следующие:

• Стрептокиназа — начальная доза составляет 250 000 МЕ, вводимая в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час на протяжении 12-24 часов, либо ускоренная схема — 1,5 млн МЕ за 2 часа.
• Урокиназа — начальная доза равна 4400 МЕ на килограмм массы тела в течение 10 минут, затем 4400 МЕ на килограмм массы тела в час на протяжении 12-24 часов, или ускоренная схема — 3 млн МЕ за 2 часа.
• Альтеплаза — 100 мг вводится в течение 2 часов, либо по ускоренной схеме — 0,6 мг на килограмм массы тела за 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

Кровотечение является основной проблемой, связанной с тромболитической терапией. Массированные кровотечения возникают в 13% случаев, а внутримозговое кровоизлияние — в 1,8% случаев.

Хирургические методы [ править | править код ]

Хирургическое удаление тромба, известное как тромбэктомия, рассматривается как альтернативный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) высокого риска, особенно в случаях, когда тромболитическая терапия не может быть применена. Для пациентов с высоким риском повторного тромбообразования и при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии возможно использование кава-фильтров. Эти устройства представляют собой сетчатые конструкции, которые захватывают тромбы, отделяющиеся от стенок сосудов, и предотвращают их попадание в легочную артерию. Кава-фильтры устанавливаются через кожу, чаще всего через внутреннюю яремную или бедренную вену, и размещаются ниже почечных вен (высше, если в почечных венах имеются тромбы).

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? В данной статье кардиолога с 30-летним опытом, доктора Гринберг М. В., мы подробно рассмотрим причины возникновения, методы диагностики и подходы к лечению этого состояния.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой закупорку артерий малого круга кровообращения, вызванную тромбообразованием в венах большого круга и правых отделах сердца, что происходит с током крови. Это приводит к прекращению кровоснабжения легочной ткани, что может вызвать некроз (отмирание тканей), инфаркт-пневмонию и дыхательную недостаточность. Нагрузка на правые отделы сердца увеличивается, что может привести к правожелудочковой недостаточности: проявляется цианоз (посинение кожи), отеки на ногах и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться как остро, так и постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжелых случаях ТЭЛА может развиться стремительно, что приводит к резкому ухудшению состояния и даже к летальному исходу.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения планеты. По частоте летальных исходов это заболевание уступает лишь ишемической болезни сердца и инсульту. Количество смертей от ТЭЛА превышает число погибших от СПИДа, рака молочной и предстательной желез и жертв дорожно-транспортных происшествий вместе взятых. У большинства пациентов (90%), скончавшихся от ТЭЛА, не был вовремя установлен правильный диагноз и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает неожиданно, особенно у пациентов с некардиологическими заболеваниями (например, травмы или роды), что осложняет их состояние. Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако при своевременном и адекватном лечении этот показатель может снизиться до 2-8%.

Проявления заболевания зависят от размера тромба, скорости появления симптомов и продолжительности заболевания. Течение может варьироваться от бессимптомного до стремительно прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА часто называют «болезнью-призраком», так как она может маскироваться под другие заболевания сердца или легких. Симптоматика может напоминать инфаркт, бронхиальную астму или острую пневмонию. Иногда первым признаком заболевания становится правожелудочковая недостаточность. Главное отличие — внезапное начало одышки при отсутствии других явных причин.

ТЭЛА обычно развивается в результате тромбоза глубоких вен, который, как правило, предшествует заболеванию на протяжении 3-5 дней, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При проведении диагностики важно учитывать факторы, способствующие тромбоэмболии. К наиболее значимым из них относятся: переломы шейки бедра или конечностей, протезирование суставов (бедренного или коленного), крупные хирургические вмешательства, а также травмы или заболевания мозга.

К менее опасным, но все же значимым факторам можно отнести: артроскопию коленного сустава, установку центрального венозного катетера, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонозаместительную терапию, злокачественные опухоли, применение пероральных контрацептивов, инсульт, беременность, роды, послеродовой период и тромбофилию. При наличии злокачественных новообразований риск венозной тромбоэмболии достигает 15%, что делает её второй по частоте причиной смерти среди данной группы пациентов. Химиотерапия увеличивает вероятность венозной тромбоэмболии на 47%. В некоторых случаях венозная тромбоэмболия может быть первым признаком злокачественного новообразования, которое выявляется в течение года у 10% пациентов с эпизодами ТЭЛА.

К менее опасным, но всё же имеющим риск факторам относятся состояния, связанные с длительной неподвижностью, такие как продолжительный постельный режим (более трёх суток), авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен и лапароскопические операции.

Некоторые факторы риска совпадают с факторами, способствующими тромбозам артериального русла. К ним относятся те же факторы, что и для осложнений атеросклероза и гипертонии: курение, избыточный вес, недостаточная физическая активность, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, психологический стресс, а также низкое потребление овощей, фруктов и рыбы.

С увеличением возраста пациента возрастает вероятность развития заболевания.

Кроме того, на сегодняшний день установлено, что существует генетическая предрасположенность к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск венозных тромбоэмболий в три раза, в то время как гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением уровня антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов, таких как протеин С, протеин S и антитромбин III.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптоматика данного заболевания весьма разнообразна. Не существует единого признака, который мог бы однозначно указывать на наличие тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

При ТЭЛА могут наблюдаться такие симптомы, как боли в груди, напоминающие инфаркт, одышка, кашель, кровохарканье, пониженное артериальное давление, цианоз и обмороки. Эти проявления также могут быть характерны для других заболеваний.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Одышка при ТЭЛА имеет свою особенность: она может возникать без видимых причин. Например, пациент может заметить, что ему стало трудно подняться на второй этаж, хотя ранее он делал это без особых усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптомы в начале могут быть нечеткими и неспецифичными. Признаки инфаркта лёгкого, такие как боли в груди, кашель, кровохарканье и плевральный выпот, обычно появляются на 3-5 день. Лихорадка может наблюдаться в течение 2-12 дней.

Полный набор симптомов встречается лишь у каждого седьмого пациента, однако 1-2 признака могут быть у всех. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, устанавливается только на этапе формирования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 дней. Иногда пациенты с хронической ТЭЛА долгое время находятся под наблюдением пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение могут значительно снизить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

С целью оптимизации затрат на диагностику разработаны шкалы, позволяющие оценить вероятность заболевания. Эти шкалы считаются практически равнозначными, но Женевская модель оказалась более удобной для амбулаторных пациентов, в то время как шкала P.S.Wells — для стационарных. Они просты в использовании и учитывают как основные факторы (например, тромбообразование в глубоких венах или наличие новообразований в анамнезе), так и клинические симптомы.

В дополнение к диагностике ТЭЛА врачу необходимо выявить источник тромбоза, что представляет собой сложную задачу, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает без симптомов.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах формируются из-за замедления венозного кровотока, что происходит при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен или сдавлении сосудов объемными образованиями. На сегодняшний день врачи сталкиваются с трудностями в диагностике расширения вен малого таза у 40% пациентов. Венозный тромбоз может развиваться по следующим причинам:

• нарушению свертывающей системы крови — как в результате патологических процессов, так и ятрогенно (например, при применении гормональной заместительной терапии);
• повреждению стенок сосудов, которое может быть вызвано травмами, хирургическими вмешательствами, тромбофлебитом, а также воздействием вирусов, свободных радикалов при гипоксии и токсинов.

Тромбы можно выявить с помощью ультразвукового исследования. Наибольшую опасность представляют тромбы, прикрепленные к стенке сосуда и находящиеся в движении. Они могут оторваться и переместиться в легочную артерию с током крови.

Гемодинамические последствия тромбоза становятся заметными при поражении более 30-50% объема легочного русла. Эмболизация сосудов легких приводит к увеличению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, что создает дополнительную нагрузку на правый желудочек и может вызвать острую правожелудочковую недостаточность. Однако степень тяжести поражения сосудов определяется не только объемом тромбоза артерий, но и гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным уровнем серотонина, тромбоксана и гистамина, что приводит к сужению просвета сосудов и резкому увеличению давления в легочной артерии. Это негативно сказывается на переносе кислорода и вызывает гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа в крови). Правый желудочек расширяется, возникает трикуспидальная недостаточность и нарушается коронарный кровоток. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и развитию его диастолической дисфункции. Системная гипотензия (пониженное артериальное давление), возникающая в этом процессе, может сопровождаться обмороками, коллапсом, кардиогенным шоком и даже клинической смертью.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает ложное ощущение гемодинамической стабильности у пациента. Однако через 24-48 часов может произойти вторая волна падения артериального давления, вызванная повторными тромбоэмболиями и продолжающимся тромбозом из-за недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии создают порочный круг, который приводит к прогрессированию правожелудочковой недостаточности.

Эмболы небольшого размера, как правило, не ухудшают общее состояние пациента, но могут проявляться такими симптомами, как кровохарканье и ограниченные инфаркт-пневмонии.

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько способов классификации тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): по остроте проявлений, по объему затронутого сосудистого русла и по скорости прогрессирования. Однако все они могут быть сложны в клинической практике.

По объему пораженного сосудистого русла выделяют следующие типы ТЭЛА:

1. Массивная — эмболия находится в основном стволе или крупных ветвях легочной артерии, затрагивая 50-75% русла. Состояние пациента крайне тяжелое, наблюдаются тахикардия и снижение артериального давления. Развивается кардиогенный шок и острая правожелудочковая недостаточность, что сопровождается высокой летальностью.
2. Эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии — затрагивает 25-50% русла. Все симптомы заболевания присутствуют, но артериальное давление остается в пределах нормы.
3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии — до 25% пораженного русла. Чаще всего такая форма бывает двусторонней и, как правило, малосимптомной, а также может проявляться повторно или рецидивировать.

Клиническое течение ТЭЛА может быть острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Обычно скорость прогрессирования заболевания зависит от объема тромбообразования в ветвях легочной артерии.

По степени тяжести выделяют тяжелую форму (встречается у 16-35% пациентов), среднетяжелую (у 45-57%) и легкую форму (у 15-27%) заболевания.

Для определения прогноза у пациентов с ТЭЛА важным является стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), которые включают 11 клинических показателей. На основе этого индекса пациенты делятся на пять классов (I-V), где 30-дневная летальность варьируется от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может привести к остановке сердца и внезапной смерти. При медленном прогрессировании заболевания развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, что приводит к ухудшению работы правого желудочка.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) представляет собой состояние, при котором происходит закупорка мелких и средних ветвей легочной артерии тромбами. Это вызывает повышение давления в легочной артерии и увеличивает нагрузку на правые отделы сердца, включая предсердие и желудочек.

Данная форма заболевания уникальна тем, что ее можно потенциально вылечить как хирургическими, так и терапевтическими методами. Диагноз ставится на основании данных катетеризации легочной артерии, где фиксируется давление выше 25 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление выше 2 единиц Вуда, а также наличие эмболов в легочных артериях при длительной антикоагулянтной терапии, продолжающейся более 3-5 месяцев.

Одним из серьезных осложнений ХТЭЛГ является прогрессирующая недостаточность правого желудочка. Симптомы включают слабость, учащенное сердцебиение, снижение физической активности, отеки на ногах, а также накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс) и вокруг сердца (гидроперикард). При этом одышка в лежачем положении отсутствует, и застой крови в легких не наблюдается. Часто именно с такими проявлениями пациенты впервые обращаются к кардиологу. Данные о других причинах заболевания отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения может привести к дистрофии внутренних органов, белковому голоданию и снижению массы тела. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный: возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозного лечения, однако резервы сердца быстро истощаются, отеки усиливаются, и продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики, используемые для конкретных пациентов, в первую очередь зависят от вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тяжести состояния больного и возможностей медицинских учреждений.

Диагностический алгоритм был представлен в исследовании PIOPED II (Перспективное исследование диагностики тромбоэмболии легочной артерии) в 2014 году.

На первом месте по значимости для диагностики находится электрокардиография. Этот метод должен быть выполнен для всех пациентов. Патологические изменения на ЭКГ, такие как остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма и признаки недостаточности коронарного кровотока, могут указывать на наличие заболевания и помочь в выборе правильной тактики, а также в оценке тяжести прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, а также степени трикуспидальной недостаточности с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ) предоставляет важную информацию о состоянии кровотока и давлении в легочной артерии, а также позволяет исключить другие причины тяжелого состояния пациента, такие как тампонада перикарда или диссекция аорты. Однако этот метод не всегда доступен из-за узкого ультразвукового окна, ожирения пациента или отсутствия круглосуточной службы УЗИ, а также из-за нехватки чрезпищеводных датчиков.

Определение уровня D-димера показало свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Тем не менее, этот тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные значения могут встречаться и при отсутствии тромбоза, например, у беременных женщин, пожилых людей, при фибрилляции предсердий и злокачественных опухолях. Поэтому для пациентов с высокой вероятностью заболевания это исследование не рекомендуется. Однако при низкой вероятности тест является достаточно информативным для исключения тромбообразования в сосудах.

Для диагностики тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность демонстрирует УЗИ вен нижних конечностей, которое может проводиться для скрининга в четырех точках: в паховых и подколенных областях с обеих сторон. Расширение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов является высокоэффективным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, позволяющим визуализировать как крупные, так и мелкие ветви легочной артерии.

Если выполнение КТ грудной клетки невозможно (например, при беременности или непереносимости йодсодержащих контрастных веществ), можно использовать планарную вентиляционно-перфузионную (V/Q) сцинтиграфию легких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям пациентов, однако на сегодняшний день он остается малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография являются наиболее информативными методами на сегодняшний день. С их помощью можно точно установить наличие эмболии и определить объем поражения.

К сожалению, не все медицинские учреждения располагают изотопными и ангиографическими лабораториями. Тем не менее, выполнение скрининговых методов при первичном обращении пациента — таких как ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца и УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить пациента на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная задача лечения тромбоэмболии легочной артерии заключается в спасении жизни пациента и предотвращении развития хронической легочной гипертензии. Для достижения этой цели необходимо в первую очередь остановить процесс образования тромбов в легочной артерии, который, как уже упоминалось, происходит не мгновенно, а в течение нескольких часов или дней.

При массивном тромбозе важно восстановить проходимость заблокированных артерий с помощью тромбэктомии, что способствует нормализации гемодинамики.

Для выбора оптимальной стратегии лечения применяются шкалы оценки риска смерти на ранних стадиях, такие как PESI и sPESI. Эти инструменты помогают выделить группы пациентов, которым может быть предоставлена амбулаторная помощь, или тех, кто нуждается в госпитализации для проведения МСКТ, экстренной тромболитической терапии, хирургической тромбэктомии или интервенционных процедур.

Реальный риск внезапной смерти возникает при закупорке крупных сосудов, выходящих из правого желудочка сердца. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являясь следствием венозного тромбоза, приводит к остановке кровообращения в малом круге: при нарушении легочного кровотока развивается острая сердечная недостаточность, что может быстро привести к летальному исходу.

Остановка кровотока в крупном легочном стволе может привести к смерти пациента.

Варианты ТЭЛА

Закупорка легочного ствола тромбом или эмболом является главной причиной возникновения острого угрожающего жизни состояния – тромбоэмболии легочной артерии. Полное перекрытие просвета сосуда (более 85%) часто приводит к летальному исходу. Однако, если происходит частичная окклюзия, шансы на выживание значительно увеличиваются. Закупорка от 50% до 80% артерии может вызвать серьезные нарушения жизненных функций, но при быстром оказании реанимационной помощи есть возможность спасти пациента. При обструкции артериального просвета менее 50% кровообращение нарушается, но не возникает критических состояний – лечение артериального тромбоза необходимо, но прогноз для выздоровления остается достаточно оптимистичным. Важно также отметить, что с момента образования тромба в организме активируются механизмы тромболизиса, которые способствуют растворению сгустка и помогают устранить проблему из сосудистой системы.

Значимые факторы риска

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) важную роль играют как первичные, так и вторичные факторы риска, связанные с венозной тромбоэмболией (ВТЭ). Однако ситуация становится гораздо более серьезной, если у пациента наблюдаются следующие медицинские проблемы:

• тромбозы сосудов, возникающие до достижения 30-летнего возраста;
• наличие инсульта или инфаркта миокарда в анамнезе;
• повторная тромбоэмболия легочной артерии;
• частые рецидивы тромбообразования в различных участках тела;
• осложнения, возникающие после травм или операций, связанные с закупоркой сосудов;
• наличие наследственных форм тромбоэмболий;
• тромботические осложнения у женщин во время беременности или при использовании гормональных контрацептивов;
• отсутствие положительного эффекта от стандартного лечения тромбоза.

При наличии значительных факторов риска крайне важно строго следовать всем рекомендациям врача по лечебно-профилактическим мероприятиям, чтобы минимизировать вероятность возникновения ТЭЛА и снизить риск внезапной смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии – типичные симптомы

Все внешние и внутренние проявления окклюзии легочного ствола возникают в результате трех последовательных механизмов:

1. Закупорка крупного сосуда, что приводит к прекращению кровотока, повышению давления и развитию сердечной недостаточности;
2. Спазм коронарных артерий, вызывающий прогрессирующую ишемию сердечной мышцы;
3. Нарушение функционирования дыхательной системы (тотальный бронхоспазм, инфаркт легких).

Классическими симптомами острого состояния при тромбоэмболии легочной артерии являются:

• резкая боль в груди;
• усиливающаяся одышка, кашель с кровью;
• снижение артериального давления;
• нарушения сердечного ритма (тахикардия, аритмия);
• ишемия миокарда, вплоть до инфаркта;
• прекращение кровоснабжения мозга – инсульт;
• боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой и рвотой.

Любая интенсивная боль в груди является серьезным основанием для вызова скорой помощи.

Окклюзия мелких ветвей легочного ствола может протекать бессимптомно (организм способен самостоятельно справиться с сосудистыми нарушениями), однако такие случаи встречаются значительно реже (10-20% пациентов). Чаще наблюдается массивная тромбоэмболия легочной артерии с неблагоприятным исходом.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько категорий тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

1. Тяжелая форма (характеризуется серьезными нарушениями в функционировании сердца и легких, что создает неблагоприятный прогноз для жизни);
2. Среднетяжелая форма (отмечаются умеренно выраженные симптомы, типичные для заболеваний сердечно-легочной системы);
3. Легкая форма (симптоматика минимальна, прогноз для жизни в целом благоприятен).

Комплексное обследование с использованием всех необходимых методов для диагностики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) позволит установить точный диагноз и подобрать наиболее эффективный подход к лечению.

Принципы лечения

Любое подозрение на окклюзию крупного легочного ствола требует немедленной госпитализации: тромбоэмболия легочной артерии лечится в условиях реанимации. К основным методам терапии относятся:

• курсовая терапия сосудистыми средствами – антикоагулянтами и антиагрегантами;
• медикаментозная поддержка сердечной деятельности;
• обеспечение повышенного поступления кислорода в легкие (искусственная вентиляция, оксигенотерапия);
• обезболивание с помощью лекарств;
• симптоматическая терапия;
• хирургическое удаление тромба с использованием ангиохирургических методов.

Каждый случай тромбоэмболии легочной артерии требует индивидуального подхода – врач подберет наиболее эффективные схемы лечения, направленные на предотвращение остановки сердца и поддержание газообмена в легких. Профилактика ТЭЛА возможна при соблюдении рекомендаций врача по предотвращению венозной тромбоэмболии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является важной задачей в области медицины, так как это состояние может привести к серьезным последствиям, включая смерть пациента. Основные меры профилактики направлены на снижение риска образования тромбов и их миграции в легочную артерию.

Одним из ключевых аспектов профилактики ТЭЛА является активное управление факторами риска. К ним относятся:

• Ограниченная подвижность: Длительная неподвижность, например, после хирургических операций или при длительных поездках, увеличивает риск тромбообразования. Рекомендуется проводить профилактические мероприятия, такие как периодические физические упражнения, использование компрессионных чулок и, при необходимости, назначение антикоагулянтной терапии.
• Возраст: С возрастом риск тромбообразования возрастает. У пожилых пациентов следует уделять особое внимание профилактическим мерам, особенно если у них есть сопутствующие заболевания.
• Сопутствующие заболевания: Заболевания, такие как ожирение, сердечно-сосудистые патологии, онкологические заболевания и варикозное расширение вен, значительно увеличивают риск ТЭЛА. Лечение этих состояний и контроль за их прогрессированием могут помочь снизить риск.

Кроме того, существуют специфические рекомендации для пациентов, находящихся в группе риска:

• Антикоагулянтная терапия: В некоторых случаях, особенно после операций на нижних конечностях или у пациентов с высоким риском тромбообразования, может быть рекомендовано применение антикоагулянтов, таких как низкомолекулярные гепарины или прямые оральные антикоагулянты.
• Физическая активность: Регулярные физические нагрузки способствуют улучшению кровообращения и снижению риска тромбообразования. Рекомендуется включать в повседневную жизнь физические упражнения, такие как ходьба, плавание или легкая гимнастика.
• Обучение пациентов: Важно информировать пациентов о признаках и симптомах тромбообразования, таких как отеки, боль в ногах, одышка и боли в груди. Это поможет им своевременно обратиться за медицинской помощью.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии требует комплексного подхода, включающего как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Своевременное выявление и управление факторами риска могут значительно снизить вероятность развития этого опасного состояния и улучшить качество жизни пациентов.

Прогноз и выживаемость при тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой серьезное и потенциально угрожающее жизни состояние, которое возникает в результате блокировки легочной артерии тромбом, образовавшимся в венах, чаще всего в глубоких венах ног. Прогноз и выживаемость пациентов с ТЭЛА зависят от множества факторов, включая степень и тяжесть заболевания, скорость диагностики и начала лечения, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Согласно статистике, тромбоэмболия легочной артерии является одной из основных причин внезапной смерти в мире. Важно отметить, что выживаемость пациентов с ТЭЛА может значительно варьироваться. При отсутствии лечения летальность может достигать 30% в течение первых трех месяцев. Однако при своевременной диагностике и адекватной терапии, включая антикоагулянтную терапию и, в некоторых случаях, тромболизис, выживаемость может значительно увеличиться.

Факторы, влияющие на прогноз, включают:

• Степень тромбообразования: Более обширные тромбы, блокирующие крупные ветви легочной артерии, связаны с более высоким риском летального исхода.
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет или онкологические заболевания, может ухудшить прогноз.
• Возраст пациента: Пожилые пациенты имеют более высокий риск осложнений и смерти при ТЭЛА.
• Скорость диагностики и лечения: Быстрая диагностика и начало лечения значительно улучшают прогноз. Использование современных методов визуализации, таких как компьютерная томография, позволяет быстро выявить тромбы.

Кроме того, важно учитывать, что даже после успешного лечения ТЭЛА, пациенты могут столкнуться с долгосрочными последствиями, такими как посттромбофлебитический синдром или легочная гипертензия, которые могут негативно сказаться на качестве жизни и общей выживаемости.

Таким образом, для улучшения прогноза и выживаемости при тромбоэмболии легочной артерии необходимо не только быстрое и адекватное лечение, но и профилактика тромбообразования, особенно у пациентов с высоким риском. Это может включать использование антикоагулянтных препаратов, компрессионной терапии и активного образа жизни.

Роль реабилитации после тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) играет ключевую роль в восстановлении здоровья пациента и снижении риска повторных тромбообразований. ТЭЛА является серьезным состоянием, которое может привести к значительным осложнениям, включая смерть, если не будет своевременно диагностировано и лечено. Поэтому реабилитация должна начинаться как можно раньше, после стабилизации состояния пациента.

Первым этапом реабилитации является медицинское наблюдение и контроль. Важно, чтобы пациент находился под наблюдением врача, который будет следить за его состоянием, назначать необходимые анализы и корректировать лечение. Это может включать антикоагулянтную терапию, которая помогает предотвратить образование новых тромбов.

Физическая активность также является важным аспектом реабилитации. После ТЭЛА пациенты могут испытывать слабость и одышку, что делает физическую активность сложной задачей. Однако постепенное увеличение физической нагрузки, начиная с легких упражнений и переходя к более интенсивным, может значительно улучшить общее состояние здоровья. Физиотерапевты разрабатывают индивидуальные программы, которые учитывают состояние пациента и его возможности.

Психологическая поддержка также играет важную роль в процессе реабилитации. Пациенты, перенесшие ТЭЛА, могут испытывать страх и тревогу, связанные с возможностью повторного тромбообразования. Психологи и психотерапевты могут помочь пациентам справиться с этими эмоциями, предоставляя стратегии для управления стрессом и тревожностью.

Кроме того, обучение пациента и его семьи о факторах риска, связанных с ТЭЛА, и о том, как их можно предотвратить, является важной частью реабилитации. Это может включать информацию о здоровом образе жизни, правильном питании, отказе от курения и необходимости регулярной физической активности.

Наконец, регулярные контрольные обследования и мониторинг состояния здоровья пациента после ТЭЛА необходимы для своевременного выявления возможных осложнений и коррекции лечения. Это поможет не только улучшить качество жизни пациента, но и снизить риск повторных тромбообразований, что является основной целью реабилитации.