Тромбоэмболические осложнения в акушерстве представляют серьезную медицинскую проблему, угрожающую жизни матери и плода. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), такие как тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), часто возникают во время беременности и после родов, что требует внимания медицинских специалистов. Эта статья освещает механизмы развития, факторы риска, клинические проявления, а также методы профилактики и лечения ВТЭО в акушерстве, что поможет улучшить исходы для женщин в перинатальном периоде.

Тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются распространенными проблемами, возникающими в результате различных заболеваний, травм или после хирургических вмешательств.

Под ВТЭО понимаются тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ представляет собой образование тромбов в глубоких венах, чаще всего в нижних конечностях.

Тромбоэмболические осложнения

Основные симптомы ТГВ включают боли и внезапные отеки в конечностях. Одним из наиболее серьезных последствий ТГВ является тромбоэмболия, при которой легочная артерия оказывается заблокированной уже образовавшимся тромбом.

По данным экспертов, около 10% всех случаев летальных исходов связано с ТЭЛА.

При отсутствии адекватного лечения или его неэффективности может развиться хроническая венозная недостаточность, проявляющаяся постоянным отеком конечности.

Существуют три ключевых фактора, способствующих образованию тромбов: нарушение кровотока, увеличение свертываемости крови и микроскопические повреждения стенок сосудов.

На скорость кровотока оказывают влияние ограничения физической активности, такие как постельный режим, длительные поездки, авиаперелеты или продолжительное время в автомобиле.

Свертываемость крови может увеличиваться в ответ на:

Различные травмы, хирургические вмешательства и роды часто становятся триггерами для развития тромбозов.

Врачи подчеркивают, что тромбоэмболические осложнения остаются одной из серьезных проблем в акушерстве, требующих особого внимания. Эти осложнения могут возникнуть как во время беременности, так и в послеродовом периоде, что делает их особенно опасными для женщин. Специалисты отмечают, что факторы риска, такие как ожирение, курение и наличие тромбофилий, значительно увеличивают вероятность развития тромбообразования. Важно, чтобы медицинские работники проводили тщательную оценку состояния здоровья беременных и применяли профилактические меры, такие как компрессионные чулки и антикоагулянтная терапия. Обучение пациенток о признаках тромбоэмболии также играет ключевую роль в снижении заболеваемости и смертности. Врачи призывают к междисциплинарному подходу в управлении рисками, чтобы обеспечить безопасность женщин в этот критический период их жизни.

Тромбопрофилактика в акушерстве. Рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2019 (ESC+ESR)

ВТЭО в гинекологии и акушерстве

В гинекологии тромбоэмболические осложнения в послеоперационный период встречаются довольно часто. Наиболее серьезным из них считается инфарктная пневмония.

После операций в области онкогинекологии тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) становится основной причиной летального исхода. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений после различных гинекологических вмешательств достигает 20%.

В таблице представлены степени риска прогрессирования венозной тромбоэмболии (ВТЭО) у пациентов, которым предстоит операция:

Клинические критерии	Группы риска ВТЭО
Пациенты младше 40 лет, независимо от продолжительности операции.	группа низкого риска
Пациенты старше 40 лет, если операция длится до одного часа.	группа низкого риска
Пациенты старше 40 лет с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями при продолжительности операции более одного часа.	группа среднего риска
Пациенты любого возраста с историей тромбоэмболии.	группа высокого риска
Пациенты старше 60 лет с хронической венозной недостаточностью (особенно при наличии ожирения, сердечной недостаточности и длительном хирургическом вмешательстве).	группа очень высокого риска

Тромбоэмболические осложнения

В акушерстве у беременных и рожениц выделяются следующие факторы, способствующие образованию тромбоэмболии:

• возраст старше 35 лет;
• родоразрешение (особенно экстренное кесарево сечение);
• ожирение;
• варикозное заболевание;
• экстрагенитальная патология;
• длительный постельный режим, поездки на автомобиле или самолете (более 6 часов);
• катетеризация крупных вен;
• наличие онкологических заболеваний.

Как правило, эмболия легочной артерии проявляется характерными симптомами. Однако в некоторых случаях она может протекать бессимптомно или с нетипичными проявлениями, а в акушерстве клиническая картина может быть размыта.

Современные методы исследования во время беременности часто невозможно применить или они используются только в экстренных ситуациях.

Не все родильные дома располагают необходимым современным оборудованием и могут проводить лабораторные исследования.

Для диагностики эмболии может потребоваться консультация специалистов, таких как хирург или кардиолог, что не всегда возможно.

Поэтому важно внимательно относиться ко всем изменениям в организме, тщательно оценивать каждый симптом и потенциальные риски тромбофлебита и ТЭЛА, применяя соответствующие меры профилактики тромбоэмболических осложнений.

Фактор риска	Механизм развития	Профилактические меры
Возраст старше 35 лет	Снижение эластичности сосудов, изменение гормонального фона	Ранняя мобилизация, компрессионный трикотаж, при необходимости — антикоагулянты
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м²)	Повышенное внутрибрюшное давление, замедление кровотока, хроническое воспаление	Снижение веса до беременности, активный образ жизни, ранняя мобилизация после родов
Многоплодная беременность	Увеличение объема циркулирующей крови, сдавление нижней полой вены	Компрессионный трикотаж, ранняя мобилизация, при необходимости — антикоагулянты
Кесарево сечение	Травматизация сосудов, длительная иммобилизация, воспалительная реакция	Ранняя мобилизация, компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Варикозное расширение вен	Нарушение венозного оттока, стаз крови	Компрессионный трикотаж, избегание длительного стояния/сидения, ранняя мобилизация
Наследственная тромбофилия	Генетические дефекты системы свертывания крови	Индивидуальный подбор антикоагулянтной терапии, консультация гематолога
Преэклампсия/эклампсия	Эндотелиальная дисфункция, активация свертывающей системы	Контроль артериального давления, при необходимости — антикоагулянты
Кровотечение в родах/послеродовом периоде	Активация свертывающей системы в ответ на кровопотерю	Адекватное восполнение кровопотери, ранняя мобилизация
Длительная иммобилизация (более 3 дней)	Замедление кровотока, стаз крови	Ранняя мобилизация, лечебная физкультура, компрессионный трикотаж
Курение	Повреждение эндотелия сосудов, повышение вязкости крови	Отказ от курения до и во время беременности

Универсальные методы диагностирования

Основные признаки заболевания включают тахикардию, одышку, кашель с выделением мокроты, в которой могут быть видны кровяные прожилки, а также повышенную температуру тела у пациента.

Для точного установления диагноза применяются следующие диагностические методы:

На сегодняшний день компьютерная томография считается наиболее надежным способом выявления тромба в легочных сосудах, согласно мнению специалистов Европейского медицинского общества.

Пациентам с высоким риском тромбоэмболии достаточно провести однодетекторную КТ, тогда как для больных с низкой вероятностью заболевания рекомендуется мультидетекторная КТ, которая обеспечивает 100% точность диагностики.

Что касается магнитно-резонансной томографии, то она сопоставима с монодетекторной КТ, однако уступает мультидетекторной КТ в плане диагностической ценности.

МРТ часто используется для обследования беременных женщин, так как не вызывает лучевого облучения.

Эхокардиография (ЭхоКГ) считается основным методом диагностики, так как хотя и не может точно подтвердить наличие эмболии, она способна исключить ее и направить дальнейшее обследование в нужное русло.

В случаях, когда компьютерная томография противопоказана, применяется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легочных сосудов. У пациентов с низким риском ТЭЛА отрицательный результат сцинтиграфии позволяет исключить наличие эмболии.

Ангиография легких точно определяет наличие ТЭЛА. Ранее этот метод считался золотым стандартом, однако сейчас он уступает мультидетекторной КТ.

Пациентам с венозной тромбоэмболией легких не рекомендуется проводить ангиографию, так как это может повысить риск смертности у нестабильных больных и увеличить вероятность возникновения кровотечений после тромболитической терапии.

Применение антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений Венозные тромбоэмболические осложнения на фоне беременности

Современная методика лечения

Применение антикоагулянтной терапии значительно снижает риск летального исхода и повторных случаев эмболии у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легких, а также у тех, у кого диагноз уже установлен.

Для начального лечения рекомендовано использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ).

Чаще всего назначают НМГ (подкожно), однако для пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений и при нарушениях функции почек рекомендуется применение НФГ (внутривенно).

Основное преимущество НФГ заключается в его быстром действии, что позволяет оперативно реагировать на развитие кровотечений. Однако стоит отметить, что он может вызывать привыкание.

Во время беременности, при высоком риске венозной тромбоэмболии, назначают НМГ (во втором и третьем триместрах) или такие препараты, как эноксапарин, дальтепарин и надропарин.

Прием низкомолекулярных гепаринов следует прекратить как минимум за 24 часа до начала родов. Эпидуральную анестезию или анестетики рекомендуется использовать не ранее чем через сутки после последней инъекции гепарина.

Ниже представлена предварительная схема лечения беременных женщин:

Степень риска ТЭЛА	Возможное лечение:
низкая	антикоагулянты не назначаются, достаточно компрессионного белья
средняя	эноксапарин, дальтепарин
высокая	эноксапарин, дальтепарин
очень высокая	антагонисты витамина К

После вынашивания плода, естественных родов или кесарева сечения с высоким риском тромбоэмболии обязательно проводится плановый осмотр у сосудистого хирурга. Не забывайте также о консультации у терапевта, кардиолога и нефролога.

Дополнительной мерой при подозрении на тромбофлебит является ношение компрессионного белья (чулки, колготки, гольфы). Компрессионный трикотаж изготавливается из полиамидных микроволокон.

Материал обрабатывается антибактериальной пропиткой и ионами серебра, которые не вызывают аллергических реакций и дерматита, а также обладают защитными свойствами.

Магазины ортопедической направленности предлагают широкий выбор продукции по цвету, размерам и моделям. Специалисты помогут с выбором трикотажа, учитывая степень компрессии и размер.

При высоком уровне подозрения на тромбоэмболию эффективным методом является установка кава-фильтра.

На время родов, оперативного вмешательства или при терапии тромболитиками устанавливают временный противоэмболический фильтр.

Если существует риск отрыва тромба, устанавливают постоянный кава-фильтр: в этом случае оторвавшийся тромб не попадет в сердце, а будет задержан установленным фильтром.

Профилактика тромбоза

К сожалению, одним из первых признаков бессимптомного тромбоза может стать опасная для жизни эмболия легочной артерии. Поэтому крайне важно принимать меры для предотвращения этого состояния.

Профилактика включает в себя активный образ жизни и сбалансированное питание без переедания, так как избыточный вес является основным фактором, способствующим развитию венозной тромбоэмболии.

Также важны регулярные медицинские осмотры, которые помогут своевременно выявить серьезные заболевания или злокачественные образования на ранних стадиях. Гормональная терапия должна назначаться только врачом-гинекологом, так как она может быть одной из причин тромбоза.

Если вы заметили, что ваши ноги болят и отекают, или у вас возникла одышка или боль в груди без видимых причин, не стоит игнорировать эти симптомы. Лучше всего сразу обратиться к квалифицированным специалистам.

Только правильная диагностика и тщательно продуманное лечение помогут избежать тромбоэмболических осложнений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения тромбоза могут включать:

• повреждение эндотелия вен;

• увеличение свёртываемости крови.

У беременных женщин снижение интенсивности венозного оттока в нижних конечностях связано с давлением увеличенной матки на подвздошные сосуды, перегрузкой внутренних и общих подвздошных вен из-за увеличенного оттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен и относительной недостаточностью клапанов.

Повреждение венозного эндотелия и повышение активности гемостаза у беременных могут быть вызваны инфекционными, токсическими и иммунными факторами, а также гипоксией. Увеличение активности свёртывающей системы крови при беременности связано с повышением уровня фибриногена, протромбина и факторов VII, VIII, IX, X.

Основными факторами риска тромбоза во время беременности являются: возраст старше 35 лет, коллагенозы (например, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный прием оральных контрацептивов до беременности, более четырех родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, тромбоэмболии или травмы в анамнезе, гомоцистинурия и нефротический синдром.

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный тромбоз. Эмболы в легочную артерию образуются из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

Для тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие симптомы: стойкий отек голени или всей конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на пораженной конечности с четко различимым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, подколенной ямке и паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности пораженной конечности; признаки интоксикации (учащенный пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Классические клинические проявления глубокого венозного тромбоза наблюдаются только в половине случаев, и первым симптомом может быть ТЭЛА.

Диагностика основывается на оценке жалоб беременной, анамнеза и клинических симптомов.

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего отмечаются:

• профессия, связанная с длительным стоянием;

• нарушения жирового обмена;

• нарушения свёртывающей системы крови с гиперкоагуляцией;

• длительный прием комбинированных оральных контрацептивов;

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

Диагностику проводят совместно акушер-гинеколог и сосудистый хирург. Проводится осмотр и пальпация ног.

Выполняется общий анализ крови с акцентом на лейкоцитарную формулу.

Оценивается состояние свёртывающей системы, включая следующие параметры:

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, которая позволяет оценить проходимость вен, выявить наличие и локализацию тромбов, а также проверить состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняется флебография.

Лечение нефракционированным гепарином начинается с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), затем продолжается инфузия со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Необходимо добиться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина для лечения тромбоза глубоких вен.

Терапия продолжается в течение 10–14 дней и более.

В дальнейшем возможно переключение на введение низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначаются.

В рамках лечения также назначаются ацетилсалициловая кислота по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также антибиотики.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это обструкция ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения.

Точную распространенность тромбоэмболии легочной артерии определить невозможно. По данным литературы, данное состояние выявляется у 60% умерших по различным причинам и в 1/3 случаев внезапной смерти. Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти послеоперационных пациентов. После акушерско-гинекологических операций встречается в 14% случаев. В структуре материнской смертности она составляет 8-26,3% и занимает 1-3 место.

Беременность увеличивает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз, так как сопровождается гиперкоагуляцией, особенно в III триместре, когда скорость кровотока в нижних конечностях уменьшается вдвое (из-за механического давления матки и снижения тонуса венозной стенки из-за гормональных изменений), а факторы I, II, VIII, IX, X увеличиваются на 200%, при этом фибринолитическая и естественная антикоагулянтная активность антитромбина III и протеина S снижается на 70-75%.

Основные факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике включают:

• антифосфолипидный синдром (АФС);
• генетически обусловленная тромбофилия;
• эндотоксемия, вирусные инфекции, септические осложнения;
• системные аутоиммунные заболевания;
• оперативные вмешательства (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов);
• осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, связанные с заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС;
• ревматические пороки сердца;
• застойная сердечная недостаточность;
• искусственные клапаны сердца;
• заболевания почек, артериальная гипертензия;
• гестоз;
• гнойно-септические заболевания;
• отслойка плаценты;
• мертвый плод;
• возраст беременных старше 35 лет, а также многорожавшие;
• ожирение, сахарный диабет;
• длительная госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токсикозе);
• подавление лактации с применением эстрогенов;
• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (Европейское общество кардиологов, 2000):

I. Массивная ТЭЛА — обструкция более 50% легочного сосудистого русла.

Признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.

II. Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30-50% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное артериальное давление, дисфункция правого желудочка.

III. Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное артериальное давление, нормальная функция правого желудочка.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (МКБ-10):

• легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце;
• легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии включает следующие симптомы, расположенные по степени убывания: одышка, тахикардия, боль в груди, обморок, панический страх, кровохаркание, влажные хрипы, цианоз, кашель, коллапс.

Все симптомы делятся на следующие группы:

I. Легочно-плевральные симптомы — одышка, боли в груди, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой (при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии).

II. Церебральные симптомы — потеря сознания, судороги, головокружение.

III. Абдоминальные симптомы — боли в правом подреберье, незначительная желтуха.

При проведении оперативного вмешательства под наркозом клиническая картина может быть несколько сглажена, однако при массивной тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются: цианоз лица и шеи, набухание вен, признаки легочной гипертензии, жесткое дыхание, хрипы, повышение центрального венозного давления, тахикардия, аритмия, падение артериального давления, изменения на ЭКГ.

Основные диагностические мероприятия для профилактики тромбоэмболии легочной артерии включают:

Обязательные стандартные исследования: D-димеры в крови, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография.

Верифицирующие исследования (локализация, характер, объем поражения) — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография, ангиопульмонография.

Уточняющие исследования (источник) — чреспищеводная эхография, УЗИ вен, плетизмография вен, флебография.

Диагностическими признаками тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ являются:

• отклонение электрической оси сердца вправо или ось SI-SI-SIII;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
• высокий острый зубец Р в отведениях II, III, аVF;
• глубокий зубец S в отведениях I и аVL;
• зубец Q в отведениях III и аVL;
• подъем сегмента ST в отведениях III, аVL, а иногда V1-V3;
• смещение переходной зоны к V5-V6;
• низкий вольтаж QRS в отведениях от конечностей;
• инверсия зубца Т в отведениях III, аVF и V1-V3;
• депрессия сегмента ST в отведениях II, V4-V6;
• синусовая тахикардия, мерцание, трепетание предсердия. На рентгенограмме легких могут быть выявлены:
• ателектаз или инфильтрация легких;
• подъем купола диафрагмы на стороне поражения;
• полнокровие корней легких;
• плевральный выпот, параплевральный инфильтрат;
• дилатация легочной артерии;
• очаговая олигемия;
• инфаркт легкого;
• увеличение правых отделов сердца;
• внезапный обрыв хода сосудов.

При проведении эхокардиографии сердца (признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка):

• дилатация правого желудочка;
• гипокинезия правого желудочка;
• увеличение отношения диаметров желудочков более 0,5;
• отсутствие гипокинеза верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка;
• парадоксальные движения межжелудочковой перегородки;
• трикуспидальная регургитация;
• дилатация легочной артерии;
• расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе.

Почти достоверным критерием наличия тромбов в организме является повышение уровня D-димеров — продуктов распада организованного фибрина; определяется методом ELISA, диагностическая чувствительность — более 99%, диагностическое значение — выше 500 мкг/л.

Основные направления интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии включают:

• первичное поддержание жизни,
• устранение рефлекторных реакций,
• попытка ликвидации эмбола.

Поддержание жизни — обеспечение проходимости дыхательных путей (О2-терапия + ИВЛ), массаж сердца (даже при массивной тромбоэмболии легочной артерии непрямой массаж может оказаться эффективным, так как способствует дефрагментации тромба).

Для устранения рефлекторных реакций проводятся следующие мероприятия:

• гепарин в дозе 10000-25000 Ед как средство, снижающее немедленный эффект БАВ (болюс);
• непрерывная инфузия 1000-2000 ЕД/час в течение 4-6 часов под контролем АЧТВ (удлинение в 1,5-2 раза);
• фрагмин 2500-5000 НЕ;
• нейролептаналгезия (фентанил 1,0 + дроперидол 2,0) снижает страх, боль, катехоламинемию, уменьшает вероятность электрической нестабильности и остановки сердца;
• аэрозоль или внутривенно солумедрол либо преднизолон (2-4 мг/кг/сут) как ингибиторы медиаторов воспаления — профилактика бронхоспазма;
• бронхолитики (эуфилин 1 мг/кг/час титрованием) дезагрегант, уменьшающий давление в легочной артерии, непрямой кардиотоник;
• кардиотоники при АД менее 80 мм рт. ст. (добутамин 2-5 мкг/кг/мин);
• свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг под контролем ЦВД.

Тромболизис и удаление эмбола проводятся в первые 24-72 часа. Механизм действия тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) заключается в активации неактивного комплекса перевода плазминогена в плазмин.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии включает:

• раннюю активизацию, эластическую компрессию нижних конечностей, прерывистую пневмокомпрессию ног, электростимуляцию мышц;
• декстраны (макродекс);
• антиагреганты;
• препараты, повышающие тонус вен;

• назначение антикоагулянтов.

• фраксипарин (надропарин кальция) — не рекомендуется во время беременности, может переходить с молоком матери, способствует выведению кальция, частота повышенной кровоточивости в 2 раза выше по сравнению с другими НМГ;

• фрагмин (далтепарин натрия) — не изменяет количество кальция в организме, наибольший опыт применения в СНГ и РБ, может применяться на протяжении всей беременности, риск развития геморрагии практически отсутствует, может применяться при искусственных клапанах сердца и шоковых состояниях.

Лабораторный контроль гепаринотерапии включает:
Первичный гемостаз — количество тромбоцитов.
Вторичный гемостаз:

• I фаза (протромбинообразование) — АЧТВ (N — 35-45 сек.);
• II фаза (тромбинообразование) — протромбиновое время — N — 12-14 сек. протромбиновый индекс (N — 0,8-1,0). Международное нормализированное соотношение (МНО) N — 0,7-1,1.
• III фаза — фибриноген N — 1,8-3,0 г/л.
• ТТ — тромбиновое время (ТВ) — 12-17 сек.

Таблица.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	I триместр	II триместр	Послеродовый период
Фрагмин	2500-5000 МЕ	5000-10000 МЕ	5000 МЕ
Клексан	20-40 мг	40-80 мг	40 мг
Ацетилсалициловая кислота	50-80 мг	50-80 мг
Антиоксиданты	+	+
Фолиевая кислота	4 мг	4 мг
Витамины B6, B12	+	+

Послеоперационная профилактика тромбоэмболии легочной артерии для группы низкого риска (небольшая операция продолжительностью до 30 мин с одним фактором риска, более продолжительная операция без факторов риска) предполагает риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии около 0,01% — ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц.

Группа среднего риска (средние гинекологические операции, пациенты с заболеваниями сердца, легких, ЖКТ, экстренные операции, прием оральных контрацептивов) — риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии 1%, НМГ фрагмин (далтепарин натрия) — 2500 МЕ, клексан (эноксапарин) — 20 мг — 1 р/сут. Начинают до операции (за 2 ч), затем — 7-10 дней.

Группа высокого риска (крупные плановые экстренные операции, кесарево сечение, онкологические заболевания, тяжелые экстрагенитальные заболевания, тромбофилии, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе) — риск тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом 10%, ускорение венозного кровотока, доза антикоагулянтов увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущими данными.

Основные методы хирургического лечения и профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии включают:

• тромбоэмболэктомия, в том числе эндоваскулярные методы;
• перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра);
• пликация нижней полой вены;
• имплантация кава-фильтра.

Имплантация кава-фильтра производится при следующих показаниях:

• наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии;
• тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
• протяженный флотирующий илеокавальный тромб;
• высокий риск рецидива ТГВ (тромбоз глубоких вен)/ТЭЛА (беременность);
• рецидив тромбоэмболии легочной артерии или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии.

Малевич Ю. К. РНПЦ «Мать и дитя».
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) представляют собой серьезную угрозу для здоровья женщин в период беременности и послеродовом периоде. Понимание факторов риска, способствующих развитию этих осложнений, является ключевым для их профилактики и своевременного лечения.

Существует множество факторов, которые могут увеличить вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных женщин. К ним относятся:

• Генетическая предрасположенность: Наследственные нарушения гемостаза, такие как мутации в генах, отвечающих за свертывание крови (например, мутация фактора V Лейдена или дефицит протеина C и S), могут значительно повысить риск тромбообразования.
• Возраст: Женщины старше 35 лет имеют более высокий риск развития ТЭО, особенно в сочетании с другими факторами, такими как курение или ожирение.
• Ожирение: Избыточная масса тела является одним из наиболее значительных факторов риска. Увеличение массы тела приводит к повышению венозного давления и замедлению кровотока, что способствует образованию тромбов.
• Длительная неподвижность: Пребывание в одном положении на протяжении длительного времени, например, во время длительных поездок или после операции, может привести к застою крови и образованию тромбов.
• Патологии сердечно-сосудистой системы: Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия или сердечная недостаточность, может увеличить риск тромбообразования.
• Множественные беременности: У женщин с многоплодной беременностью риск тромбоэмболических осложнений значительно выше из-за увеличенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и повышенного объема циркулирующей крови.
• Хирургические вмешательства: Операции, особенно на нижних конечностях или в области таза, могут привести к повышенному риску тромбообразования, особенно если они проводятся в период беременности или сразу после родов.
• Инфекционные заболевания: Некоторые инфекции, такие как COVID-19, могут вызывать системное воспаление и повышать риск тромбообразования.
• Гормональная терапия: Применение гормональных контрацептивов или гормональной терапии может увеличить риск тромбообразования, особенно у женщин с предрасположенностью к тромбофилии.

Важно отметить, что наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что тромбоэмболические осложнения обязательно произойдут. Однако, женщины с повышенным риском должны находиться под тщательным наблюдением медицинских специалистов, которые могут предложить профилактические меры, такие как использование компрессионного трикотажа, антикоагулянтной терапии или изменение образа жизни.

Таким образом, осознание факторов риска тромбоэмболических осложнений в акушерстве является важным шагом в их профилактике и снижении заболеваемости среди беременных женщин. Эффективное управление этими факторами может значительно улучшить исходы как для матерей, так и для новорожденных.

Роль антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия играет ключевую роль в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Эти осложнения, включая венозную тромбоэмболию (ВТЭ), являются одной из основных причин материнской смертности и заболеваемости. Эффективное использование антикоагулянтов может значительно снизить риск развития тромбообразования у беременных женщин и в послеродовом периоде.

Существует несколько классов антикоагулянтов, которые применяются в акушерской практике. Наиболее распространенными являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как эноксапарин и далтепарин, а также непрямые антикоагулянты, такие как варфарин. НМГ предпочтительнее в акушерстве, так как они обладают более предсказуемым действием, меньшим риском тромбоцитопении и не требуют регулярного мониторинга, что делает их удобными для использования в амбулаторной практике.

Показания для назначения антикоагулянтной терапии могут варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска. К ним относятся наличие предшествующих тромбоэмболических событий, наследственные тромбофилии, ожирение, возраст старше 35 лет, длительная неподвижность, а также некоторые акушерские осложнения, такие как преэклампсия и многоплодная беременность. Важно учитывать, что решение о начале антикоагулянтной терапии должно приниматься индивидуально, с учетом всех рисков и преимуществ.

Профилактическая антикоагулянтная терапия обычно начинается на этапе беременности и продолжается в послеродовом периоде. Важно помнить, что риск тромбообразования сохраняется в течение нескольких недель после родов, особенно у женщин, перенесших кесарево сечение или имеющих другие факторы риска. Поэтому многие акушеры рекомендуют продолжать терапию в течение 6 недель после родов.

Несмотря на преимущества антикоагулянтной терапии, необходимо учитывать и потенциальные риски, такие как риск кровотечений. Поэтому важно проводить регулярный мониторинг состояния пациенток, особенно в случае назначения непрямых антикоагулянтов, которые требуют контроля уровня протромбинового времени (МНО). В случае возникновения побочных эффектов или осложнений, таких как тромбоцитопения, необходимо немедленно пересмотреть тактику лечения.

В заключение, антикоагулянтная терапия является важным инструментом в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Эффективное использование антикоагулянтов может значительно снизить риск тромбообразования и улучшить исходы как для матери, так и для ребенка. Однако для достижения оптимальных результатов необходимо учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки и тщательно следить за возможными осложнениями.

Долгосрочные последствия тромбоэмболии для матери и ребенка

Тромбоэмболические осложнения, возникающие в период беременности и после родов, могут иметь серьезные долгосрочные последствия как для матери, так и для ребенка. Эти осложнения, включая венозные тромбоэмболии (ВТЭ), могут привести к различным состояниям, которые требуют внимательного мониторинга и управления.

Для матери долгосрочные последствия могут включать в себя повторные эпизоды тромбообразования, хроническую венозную недостаточность и посттромбофлебитический синдром. Женщины, перенесшие тромбоэмболию, имеют повышенный риск развития тромбообразования в будущем, что может быть связано с изменениями в гемостазе, гормональными изменениями и факторами образа жизни. Хроническая венозная недостаточность может проявляться отеками, болями в ногах и кожными изменениями, что значительно снижает качество жизни. Посттромбофлебитический синдром, характеризующийся болями, отеками и изменениями кожи, может развиваться у 20-50% женщин, перенесших тромбоэмболию.

Для ребенка последствия могут быть менее очевидными, но не менее значительными. В случае, если тромбоэмболия матери произошла во время беременности, это может привести к преждевременным родам, низкой массе тела при рождении и другим перинатальным осложнениям. Дети, рожденные от матерей, перенесших тромбоэмболию, могут иметь повышенный риск развития неврологических нарушений и других долгосрочных проблем со здоровьем. Кроме того, использование антикоагулянтной терапии у матери может повлиять на развитие ребенка, особенно если лечение начато на поздних сроках беременности.

Важно отметить, что профилактика тромбоэмболических осложнений имеет ключевое значение для снижения риска долгосрочных последствий. Это включает в себя использование компрессионного трикотажа, физическую активность, а также антикоагулянтную терапию у женщин с высоким риском. Регулярное наблюдение и оценка состояния здоровья матери и ребенка после перенесенных тромбоэмболий также играют важную роль в управлении потенциальными осложнениями.

Таким образом, тромбоэмболические осложнения представляют собой серьезную угрозу как для матери, так и для ребенка, и требуют комплексного подхода к профилактике, диагностике и лечению, чтобы минимизировать долгосрочные последствия для здоровья.