Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — серьезное и потенциально смертельное состояние, возникающее из-за закупорки легочных сосудов тромбом. Особенно опасна ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, так как может проявляться внезапно и без явных предшествующих симптомов, что затрудняет диагностику и лечение. В статье рассмотрим современные подходы к лечению ТЭЛА, а также важность ранней диагностики и профилактики, что может повысить шансы на выживание и улучшить качество жизни пациентов.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие играют ключевую роль в насыщении венозной крови кислородом. Основной сосуд, который доставляет кровь к мелким артериям легочной сети, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии может привести к нарушению функционирования малого круга кровообращения, что, в свою очередь, вызывает дефицит кислорода в левых отделах сердца и быстро нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Узнайте, как формируется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Вероятность выживания выше, если тромб, оторвавшись, блокирует артериальную ветвь небольшого диаметра. Ситуация значительно ухудшается, если тромб вызывает окклюзию в легких, что может привести к внезапной смерти. Основным фактором риска является любое хирургическое вмешательство, поэтому крайне важно строго придерживаться предоперационных рекомендаций врача.

Возраст имеет большое прогностическое значение: у людей младше 40 лет легочная тромбоэмболия после операции встречается крайне редко, тогда как у пожилых пациентов риск значительно возрастает – до 75% всех случаев летального исхода от закупорки легочной артерии наблюдается у людей старшего возраста.

К сожалению, одной из неприятных особенностей этого заболевания является запоздалая диагностика: в 50-70% случаев внезапной смерти легочная тромбоэмболия обнаруживается лишь при патологоанатомическом вскрытии.

ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии.

Врачи отмечают, что лечение тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии требует комплексного подхода. Основное внимание уделяется ранней диагностике и своевременному началу терапии. Специалисты подчеркивают важность использования антикоагулянтной терапии, которая помогает предотвратить дальнейшее образование тромбов и улучшить кровообращение в легких. В некоторых случаях может потребоваться применение тромболитиков, особенно при тяжелых формах заболевания.

Кроме того, врачи акцентируют внимание на необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, учитывая его общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний и риск осложнений. Регулярный мониторинг и контроль состояния пациента также играют ключевую роль в успешном лечении. В заключение, специалисты подчеркивают, что своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение рекомендаций врачей значительно повышают шансы на благоприятный исход.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление легких кровяных сгустков или жировых эмболов связано с кровотоком. Чаще всего первичный источник тромбообразования – это патологии сердца или венозной системы нижних конечностей. Основные причины, приводящие к окклюзии крупных сосудов легочной системы, включают:

• различные виды хирургических операций;
• серьезные заболевания легких;
• врожденные и приобретенные пороки сердца с различными дефектами клапанов;
• аномалии строения легочных сосудов;
• острая и хроническая ишемия миокарда;
• воспалительные процессы в сердечных камерах (эндокардит);
• тяжелые формы аритмии;
• осложненные случаи варикозного расширения вен (тромбофлебит);
• травмы костей;
• беременность и роды.

Также важную роль в возникновении опасной ситуации, когда тромб отрывается и попадает в легкие, играют предрасполагающие факторы:

• генетические нарушения в системе свертывания крови;
• заболевания крови, ухудшающие ее текучесть;
• метаболический синдром, сопровождающийся ожирением и эндокринными расстройствами;
• возраст старше 40 лет;
• злокачественные опухоли;
• длительная неподвижность после травмы;
• любые формы гормональной терапии с продолжительным приемом препаратов;
• курение.

Тромбоз легочной артерии возникает, когда кровяной сгусток попадает из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких образуются из сосудов нижней полой вены), поэтому атеросклероз не влияет на риск закупорки главного ствола, отходящего от правого желудочка.

Метод лечения	Описание	Показания
Антикоагулянтная терапия	Применение препаратов, разжижающих кровь (гепарин, варфарин, новые оральные антикоагулянты), для предотвращения образования новых тромбов и роста существующих.	Всем пациентам с ТЭЛА, если нет противопоказаний.
Тромболитическая терапия	Введение препаратов, растворяющих тромбы (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза), для быстрого восстановления кровотока.	Массивная ТЭЛА, ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, высокий риск смерти.
Хирургическая эмболэктомия	Удаление тромба из легочной артерии хирургическим путем.	Массивная ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, неэффективность тромболитической терапии, противопоказания к тромболизису.
Катетерная эмболэктомия	Удаление тромба с помощью специального катетера, вводимого через сосуды.	Альтернатива хирургической эмболэктомии при массивной ТЭЛА, когда хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском.
Установка кава-фильтра	Размещение специального фильтра в нижней полой вене для предотвращения попадания тромбов из вен нижних конечностей в легочную артерию.	Рецидивирующая ТЭЛА при неэффективности антикоагулянтной терапии, противопоказания к антикоагулянтам.
Поддерживающая терапия	Кислородотерапия, обезболивание, поддержание артериального давления и сердечного ритма.	Всем пациентам с ТЭЛА для стабилизации состояния и облегчения симптомов.

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный тромб может вызвать нарушение кровообращения в любом участке малого круга кровообращения. В зависимости от расположения тромба в легких выделяют несколько форм:

• Закупорка основного артериального ствола, при которой вероятность внезапной смерти составляет 60-75%;
• Окклюзия крупных ветвей, которые обеспечивают кровоснабжение легочных долей (вероятность летального исхода 6-10%);
• Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (риск неблагоприятного исхода минимален).

Прогностически важным является объем поражения, который делится на три категории:

1. Массивный (почти полное прекращение кровотока);
2. Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
3. Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена менее 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптомов выделяют четыре типа патологической закупорки:

1. Молниеносная (все симптомы тромбоэмболии легочной артерии развиваются в течение 10 минут);
2. Острая (проявления окклюзии быстро нарастают, ограничивая время жизни пациента в первые дни после появления первых симптомов);
3. Подострая (медленно прогрессирующие нарушения в сердечно-легочной системе);
4. Хроническая (характерны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения работы сердца минимален).

Молниеносная тромбоэмболия представляет собой массивную окклюзию легочной артерии, при которой смерть может наступить в течение 10-15 минут.

Трудно предсказать, сколько времени может прожить человек с острой формой заболевания, когда в течение 24 часов необходимо провести все экстренные лечебно-диагностические мероприятия для предотвращения летального исхода.

Наилучшие шансы на выживание наблюдаются при подострых и хронических формах, когда большинство пациентов, получающих лечение в стационаре, могут избежать трагического исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой часто связаны с заболеваниями вен нижних конечностей, может проявляться в трех клинических формах:

1. Наличие осложненной варикозной болезни в венах ног;
2. Первые признаки тромбофлебита или флеботромбоза появляются во время острого нарушения кровообращения в легких;
3. Отсутствие каких-либо внешних проявлений и симптомов, указывающих на венозные проблемы в ногах.

Разнообразные симптомы тромбоэмболии легочной артерии можно разделить на пять основных групп:

1. Церебральные;
2. Сердечные;
3. Легочные;
4. Абдоминальные;
5. Почечные.

Наибольшую опасность представляют случаи, когда тромб в легочной артерии отрывается и полностью блокирует просвет сосуда, который снабжает жизненно важные органы организма. В таких ситуациях шансы на выживание крайне низки, даже при условии быстрого оказания медицинской помощи в больнице.

Симптомы мозговых нарушений

Ключевыми признаками церебральных расстройств, возникающих при окклюзии магистрального ствола, который отходит от правого желудочка, являются следующие симптомы:

• сильная головная боль;
• головокружение, сопровождающееся обмороками и потерей сознания;
• судороги;
• частичный паралич или парез одной стороны тела.

Также часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся в виде страха смерти, паники и беспокойного поведения с неадекватными действиями.

Кардиальная симптоматика

К неожиданным и угрожающим симптомам тромбоэмболии легочной артерии можно отнести следующие проявления, указывающие на сбой в работе сердца:

• интенсивная боль за грудиной;
• учащенное сердцебиение;
• резкое снижение артериального давления;
• отечность шейных вен;
• предобморочное состояние.

Часто выраженная боль в левой части грудной клетки связана с инфарктом миокарда, который является основной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные расстройства, возникающие при тромбоэмболии, могут проявляться следующими признаками:

• усиливающаяся одышка;
• чувство удушья, сопровождающееся страхом и паникой;
• резкая боль в груди при вдохе;
• кашель с выделением крови;
• синеватые изменения на коже.

Все эти симптомы при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии указывают на частичный инфаркт легкого, что непременно приводит к нарушению дыхательной функции.

При абдоминальном и почечном синдромах основное внимание уделяется нарушениям, касающимся внутренних органов. К числу характерных жалоб относятся:

• сильные боли в области живота;
• локализация болей преимущественно в правом подреберье;
• расстройства кишечника (парез), проявляющиеся запорами и отсутствием газов;
• наличие признаков, характерных для перитонита;
• временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Независимо от степени выраженности и сочетания симптомов тромбоэмболии легочной артерии, крайне важно как можно быстрее начать лечение с использованием реанимационных методов.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия развивается после хирургических вмешательств или манипуляций, поэтому врач будет обращать внимание на следующие необычные для обычного послеоперационного периода симптомы:

• повторяющиеся случаи пневмонии или отсутствие положительного результата от стандартного лечения воспалительных процессов в легких;
• внезапные обмороки без видимых причин;
• приступы стенокардии, возникающие на фоне кардиологической терапии;
• высокая температура тела неясного происхождения;
• неожиданное появление признаков легочного сердца.

Для диагностики острого состояния, связанного с закупоркой главного ствола, отходящего от правого желудочка сердца, проводятся следующие исследования:

• общие клинические анализы;
• оценка коагуляционной системы крови (коагулограмма);
• электрокардиография;
• обзорный рентгеновский снимок грудной клетки;
• дуплексное ультразвуковое исследование;
• сцинтиграфия легких;
• ангиография сосудов грудной клетки;
• флебография вен нижних конечностей;
• томография с контрастированием.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не может дать окончательный диагноз, поэтому только комплексное использование различных методик позволит выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь, предоставляемая бригадой скорой помощи, включает в себя решение ряда важных задач:

1. Предотвращение летального исхода при остром сердечно-легочном недостатке;
2. Коррекция кровообращения в малом круге;
3. Профилактика повторных случаев окклюзии легочных сосудов.

Врач применит все необходимые медикаменты для устранения угрозы жизни и постарается как можно быстрее доставить пациента в больницу. Лишь в условиях стационара возможно оказание помощи человеку с легочной тромбоэмболией.

Ключ к успешному лечению заключается в проведении следующих мероприятий в первые часы после появления тревожных симптомов:

• введение тромболитиков;
• применение антикоагулянтов;
• улучшение кровоснабжения легочных сосудов;
• поддержка дыхательной функции;
• симптоматическая терапия.

Хирургическое вмешательство необходимо в следующих ситуациях:

• закупорка главного легочного ствола;
• резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
• отсутствие положительного эффекта от медикаментозного лечения.

Основной метод хирургического лечения – тромбэктомия. Существует два варианта оперативного вмешательства: с использованием аппарата искусственного кровообращения и при временном перекрытии кровотока в нижней полой вене. В первом случае хирург устраняет препятствие в сосуде с помощью специальной техники. Во втором варианте во время операции перекрывается кровоток в нижней части тела, и тромбэктомия выполняется максимально быстро (временной лимит составляет 3 минуты).

Независимо от выбранной стратегии лечения, нельзя гарантировать полное выздоровление: до 80% пациентов с окклюзией главного легочного ствола умирают во время или после хирургического вмешательства.

Профилактика: как предотвратить смерть

При тромбоэмболических осложнениях наиболее эффективным подходом к терапии является применение как неспецифических, так и специфических профилактических мер на всех этапах диагностики и лечения. Среди неспецифических мероприятий наилучшие результаты демонстрируют следующие рекомендации:

• ношение компрессионного трикотажа (чулки, колготки) во время любых медицинских процедур;
• ранняя активизация после диагностических и лечебных манипуляций, а также операций (не следует долго оставаться в лежачем положении или принимать неудобные позы в послеоперационный период);
• регулярное наблюдение у кардиолога с проведением курсов лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
• полный отказ от курения;
• своевременное лечение осложнений, связанных с варикозным расширением вен;
• снижение веса при наличии избыточной массы тела;
• коррекция эндокринных нарушений;
• умеренные физические нагрузки.

Специфические профилактические меры включают:

• регулярный прием назначенных врачом медикаментов, снижающих риск тромбообразования;
• установка кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
• использование специализированных физиотерапевтических методов (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Ключевым элементом успешной профилактики является тщательное и строгое соблюдение рекомендаций врача на предоперационном этапе: часто пренебрежение простыми мерами (например, отказ от компрессионного трикотажа) может привести к образованию и отрыву тромба, что в свою очередь вызывает серьезные и потенциально смертельные осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные последствия при закупорке легочного ствола связаны с молниеносной формой осложнения, что делает прогноз для жизни крайне неблагоприятным. В других случаях заболевания шансы на выживание все же существуют, особенно если диагноз установлен вовремя и лечение начато как можно скорее. Тем не менее, даже при удачном исходе после острого тромбообразования в легочных сосудах могут возникнуть серьезные осложнения, такие как хроническая легочная гипертензия, сопровождающаяся выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная закупорка главной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из основных причин внезапной смерти после различных медицинских процедур. Предотвратить печальный исход можно, следуя рекомендациям специалистов на этапе подготовки к лечебно-диагностическим манипуляциям.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? В данной статье кардиолога с 30-летним стажем, доктора Гринберг М. В., мы подробно рассмотрим причины возникновения, методы диагностики и подходы к лечению этого состояния.

https://youtube.com/watch?v=mfJm1hXNMck

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой закупорку артерий малого круга кровообращения, вызванную тромбами, которые образовались в венах большого круга и правых отделах сердца, и были перенесены с кровотоком. Это приводит к прекращению кровоснабжения легочной ткани, что может вызвать некроз (отмирание тканей), инфаркт-пневмонию и дыхательную недостаточность. Нагрузка на правые отделы сердца увеличивается, что может привести к правожелудочковой недостаточности: цианозу (посинению кожи), отекам нижних конечностей и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться как остро, так и постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжелых случаях ТЭЛА может развиться стремительно, что приводит к резкому ухудшению состояния пациента и даже к летальному исходу.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения планеты. По количеству смертей это заболевание занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта. Число пациентов, погибающих от ТЭЛА, превышает количество умерших от СПИДа, рака молочной и предстательной железы, а также жертв дорожно-транспортных происшествий вместе взятых. У большинства (90%) пациентов, скончавшихся от ТЭЛА, не был вовремя установлен правильный диагноз и не проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает в неожиданных ситуациях, например, у пациентов с некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), что усугубляет их состояние. Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако при своевременном и адекватном лечении этот показатель может быть снижен до 2-8%.

Симптоматика заболевания зависит от размера тромбов, скорости появления симптомов и продолжительности заболевания. Течение может варьироваться от бессимптомного до стремительно прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА часто маскируется под другие заболевания сердца или легких. Клинические проявления могут напоминать инфаркт, бронхиальную астму или острую пневмонию. Иногда первым признаком болезни становится правожелудочковая недостаточность. Основное отличие — внезапное начало при отсутствии других явных причин для нарастания одышки.

Как правило, ТЭЛА развивается в результате тромбоза глубоких вен, который обычно предшествует заболеванию на протяжении 3-5 дней, особенно если отсутствует антикоагулянтная терапия.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При проведении диагностики важно учитывать факторы, способствующие тромбоэмболии. К наиболее значимым из них относятся: переломы шейки бедра или конечностей, операции по протезированию коленного или бедренного суставов, крупные хирургические вмешательства, а также травмы или повреждения головного мозга.

К менее опасным, но все же значимым факторам можно отнести: артроскопию коленного сустава, установку центрального венозного катетера, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонозаместительную терапию, наличие злокачественных опухолей, применение пероральных контрацептивов, инсульт, беременность, роды, послеродовой период и тромбофилию. При наличии злокачественных новообразований риск венозной тромбоэмболии достигает 15%, что делает ее второй по частоте причиной смерти среди этой группы пациентов. Химиотерапия увеличивает вероятность венозной тромбоэмболии на 47%. В некоторых случаях венозная тромбоэмболия может быть первым признаком злокачественного новообразования, которое выявляется в течение года у 10% пациентов с эпизодом ТЭЛА.

К факторам, которые считаются относительно безопасными, но все же несут определенный риск, относятся состояния, связанные с длительной неподвижностью. К ним относятся продолжительный постельный режим (более трех суток), авиаперелеты, пожилой возраст, варикозное расширение вен и лапароскопические операции.

Некоторые факторы риска совпадают с теми, что наблюдаются при тромбозах артериального русла. Это те же факторы, которые способствуют осложнениям атеросклероза и гипертонической болезни: курение, избыточный вес, недостаточная физическая активность, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, психологический стресс, а также низкое потребление овощей, фруктов и рыбы.

С увеличением возраста пациента возрастает вероятность развития заболевания.

Кроме того, на сегодняшний день установлено, что существует генетическая предрасположенность к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск возникновения венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением уровня антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптоматика данного заболевания весьма разнообразна. Не существует единого признака, по которому можно было бы с уверенностью утверждать о наличии тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

При ТЭЛА могут наблюдаться боли в груди, напоминающие инфаркт, одышка, кашель, кровохарканье, пониженное артериальное давление, цианоз, а также обморочные состояния. Эти симптомы могут встречаться и при других заболеваниях.

Часто диагноз устанавливается только после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной чертой одышки при ТЭЛА является её появление без видимых причин. Например, пациент может заметить, что не в состоянии подняться на второй этаж, хотя ранее это не вызывало у него затруднений. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптомы в начале могут быть неясными и неспецифичными. Признаки инфаркта лёгкого, такие как боли в груди, кашель, кровохарканье и плевральный выпот, могут проявляться только на 3-5 день. Лихорадка может наблюдаться в течение 2-12 дней.

Полный набор симптомов встречается лишь у каждого седьмого пациента, однако 1-2 признака могут быть у всех. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, ставится только на этапе формирования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 дней. Иногда пациенты с хронической ТЭЛА долгое время находятся под наблюдением пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение могут значительно облегчить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

С целью снижения затрат на диагностику были разработаны шкалы для оценки вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равнозначными, однако Женевская модель оказалась более удобной для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они просты в использовании и учитывают как основные факторы (тромбоз глубоких вен, наличие новообразований в анамнезе), так и клинические симптомы.

В процессе диагностики ТЭЛА врачу также необходимо выявить источник тромбоза, что представляет собой сложную задачу, поскольку образование тромбов в венах нижних конечностей часто проходит бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах формируются из-за замедления венозного кровотока, что происходит при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен или сдавлении сосудов объемными образованиями. На сегодняшний день врачи сталкиваются с трудностями в диагностике расширения вен малого таза, что наблюдается у 40% пациентов. Венозный тромбоз может развиваться при:

• нарушении системы свертывания крови — как в результате патологических процессов, так и ятрогенно (например, при применении гормональной заместительной терапии);
• повреждении стенок сосудов, вызванном травмами, хирургическими вмешательствами, тромбофлебитом, а также воздействием вирусов, свободных радикалов при гипоксии и ядов.

Тромбы можно выявить с помощью ультразвукового исследования. Наибольшую опасность представляют тромбы, прикрепленные к стенке сосуда и находящиеся в движении. Они могут оторваться и переместиться в легочную артерию с током крови.

Гемодинамические последствия тромбоза становятся заметными при поражении более 30-50% объема легочного русла. Эмболизация легочных сосудов приводит к увеличению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, что создает дополнительную нагрузку на правый желудочек и может вызвать острую правожелудочковую недостаточность. Однако степень тяжести поражения сосудов определяется не только объемом тромбоза артерий, но и гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана и гистамина, что приводит к сужению просвета сосудов и резкому увеличению давления в легочной артерии. Это негативно сказывается на переносе кислорода и вызывает гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа в крови). Правый желудочек расширяется, возникает трикуспидальная недостаточность и нарушается коронарный кровоток. Сердечный выброс снижается, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и развитию его диастолической дисфункции. Системная гипотензия (пониженное артериальное давление), возникающая в этом процессе, может сопровождаться обмороками, коллапсом, кардиогенным шоком и даже клинической смертью.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает ложное ощущение гемодинамической стабильности у пациента. Однако через 24-48 часов может произойти вторая волна падения артериального давления, вызванная повторными тромбоэмболиями и продолжающимся тромбозом из-за недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии создают порочный круг, который приводит к прогрессированию правожелудочковой недостаточности.

Эмболы небольшого размера, как правило, не ухудшают общее состояние пациента, но могут проявляться такими симптомами, как кровохарканье и ограниченные инфаркт-пневмонии.

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько способов классификации тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): по остроте проявлений, по объему затронутого сосудистого русла и по скорости прогрессирования. Однако все эти классификации могут быть сложными для практического применения.

По объему пораженного сосудистого русла выделяют следующие типы ТЭЛА:

1. Массивная — эмболия располагается в основном стволе или крупных ветвях легочной артерии, затрагивая 50-75% сосудистого русла. Состояние пациента крайне тяжелое, наблюдаются тахикардия и снижение артериального давления. Это может привести к кардиогенному шоку и острой недостаточности правого желудочка, что сопровождается высокой летальностью.
2. Эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии — затрагивает 25-50% сосудистого русла. Все симптомы заболевания присутствуют, но артериальное давление остается в пределах нормы.
3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии — до 25% пораженного русла. Чаще всего это двусторонний процесс, который в большинстве случаев протекает малосимптомно и может быть повторным или рецидивирующим.

Клиническое течение ТЭЛА может быть острейшим (или «молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Обычно скорость прогрессирования заболевания зависит от объема тромбообразования в ветвях легочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжелую форму (встречается у 16-35% пациентов), среднетяжелую (у 45-57%) и легкую форму (у 15-27%) заболевания.

Для определения прогноза у пациентов с ТЭЛА важное значение имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), которые включают 11 клинических показателей. На основе этого индекса пациенты делятся на пять классов (I-V), где 30-дневная летальность колеблется от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может привести к остановке сердца и внезапной смерти. При медленном прогрессировании заболевания развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, которая вызывает правожелудочковую недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) представляет собой состояние, при котором происходит тромбообразование в мелких и средних ветвях легочной артерии. Это приводит к повышению давления в легочной артерии и увеличению нагрузки на правые отделы сердца, такие как предсердие и желудочек.

Данная форма заболевания уникальна тем, что ее можно потенциально вылечить с помощью хирургических и терапевтических методов. Диагноз ставится на основании катетеризации легочной артерии, где фиксируется давление выше 25 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление выше 2 единиц Вуда, а также наличие эмболов в легочных артериях при длительной антикоагулянтной терапии, продолжающейся более 3-5 месяцев.

Одним из серьезных осложнений ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность. Симптомы включают слабость, учащенное сердцебиение, снижение физической активности, отеки на ногах, а также накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс) и в перикарде (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении не наблюдается, и застой крови в легких отсутствует. Часто именно с такими проявлениями пациенты впервые обращаются к кардиологу. Данные о других причинах заболевания отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения может привести к дистрофии внутренних органов, белковому голоданию и снижению массы тела. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный: возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро истощаются, отеки усиливаются, и продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики, используемые для конкретных пациентов, в первую очередь зависят от вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тяжести состояния больного и возможностей медицинских учреждений.

Диагностический алгоритм был представлен в исследовании PIOPED II (Перспективное исследование диагностики тромбоэмболии легочной артерии) в 2014 году.

Наиболее значимым методом диагностики является электрокардиография, которая должна проводиться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ, такие как остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма и признаки недостаточности коронарного кровотока, могут указывать на наличие заболевания и помочь в выборе правильной тактики, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, а также степени трикуспидальной недостаточности с помощью эхокардиографии предоставляет важные данные о состоянии кровотока и давлении в легочной артерии, а также позволяет исключить другие причины тяжелого состояния пациента, такие как тампонада перикарда или диссекция аорты. Однако выполнение этого исследования может быть затруднено из-за узкого ультразвукового окна, ожирения пациента или отсутствия круглосуточной службы УЗИ, а также из-за нехватки черезпищеводного датчика.

Определение D-димера показало свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Тем не менее, этот тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные уровни могут наблюдаться и при отсутствии тромбоза, например, у беременных женщин, пожилых людей, при фибрилляции предсердий и злокачественных новообразованиях. Поэтому для пациентов с высокой вероятностью заболевания это исследование не рекомендуется. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудах.

Для диагностики тромбоза глубоких вен УЗИ вен нижних конечностей обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Скрининг может проводиться в четырех точках: в паховых и подколенных областях с обеих сторон. Расширение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов является высокоэффективным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, позволяющим визуализировать как крупные, так и мелкие ветви легочной артерии.

Если выполнение КТ грудной клетки невозможно (например, при беременности или непереносимости йодсодержащих контрастных веществ), можно рассмотреть планарную вентиляционно-перфузионную (V/Q) сцинтиграфию легких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям пациентов, однако на сегодняшний день он остается малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография являются наиболее информативными методами на сегодняшний день. С их помощью можно точно установить факт эмболии и объем поражения.

К сожалению, не все медицинские учреждения располагают изотопными и ангиографическими лабораториями. Тем не менее, выполнение скрининговых методов при первичном обращении пациента — таких как ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца и УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить пациента на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная задача лечения тромбоэмболии легочной артерии заключается в сохранении жизни пациента и предотвращении развития хронической легочной гипертензии. Для достижения этой цели необходимо в первую очередь остановить процесс образования тромбов в легочной артерии, который, как уже упоминалось, происходит не мгновенно, а в течение нескольких часов или даже дней.

При значительном тромбозе требуется восстановление проходимости заблокированных артерий с помощью тромбэктомии, что способствует нормализации гемодинамических показателей.

Для выбора оптимальной стратегии лечения применяются шкалы оценки риска смерти на ранних стадиях, такие как PESI и sPESI. Эти инструменты помогают выделить группы пациентов, которым может быть предложена амбулаторная помощь, а также тех, кто нуждается в госпитализации для проведения МСКТ, экстренной тромболитической терапии, хирургической тромбэктомии или интервенционных процедур.

Многие люди не знают о таком заболевании, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Тем не менее, это состояние встречается почти так же часто, как острый коронарный синдром, и занимает третье место среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

У трети пациентов с ТЭЛА наблюдается внезапная сердечная смерть. Правильный диагноз устанавливается лишь у 7% больных при жизни. Это связано с отсутствием специфических симптомов тромбоэмболии легочной артерии и сложностями в ее диагностике.

Определение и патогенез

Сердце человека делится на четыре основных отдела. В правые камеры, а именно предсердие и желудочек, поступает венозная кровь, которая содержит мало кислорода. Затем эта кровь по легочной артерии, или легочному стволу, направляется в малый круг кровообращения. Этот круг представлен сетью сосудов, которые плотно окружают альвеолы – дыхательные мешочки. В малом круге кровь насыщается кислородом, который проникает через стенки альвеол. После этого она собирается в легочных венах, попадает в левые предсердие и желудочек, а затем через аорту распределяется по остальным артериям.

Если в венозной системе через правые камеры сердца в легочную артерию попадет тромб, это может привести к ее закупорке, известной как тромбоэмболия. Если тромб небольшой, он может перемещаться дальше и вызвать тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

Кровь поступает в легочную артерию под растущим давлением. Правые камеры сердца начинают испытывать перегрузку, что приводит к острому нарушению функции правого желудочка. При хроническом течении заболевания может развиться легочное сердце.

В то же время происходит рефлекторный спазм бронхов, что приводит к резкому снижению артериального давления и ухудшению кровоснабжения сердца. Это состояние вызывает дыхательную недостаточность.

Причины и факторы риска

Основные факторы, способствующие развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

• перелом шейки бедра или других костей нижних конечностей;

• недавняя госпитализация по поводу мерцательной аритмии (фибрилляции или трепетания предсердий) или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов в течение последних 3 месяцев;

• состояние после эндопротезирования (замены на искусственный) коленного или тазобедренного сустава;

• любые серьезные травмы, особенно повреждения спинного мозга;

• перенесенный инфаркт миокарда за последние 3 месяца;

• ранее перенесенная венозная тромбоэмболия.

Умеренный риск ТЭЛА наблюдается при следующих состояниях:

• артроскопия коленного сустава;

• наличие аутоиммунных заболеваний;

• гемотрансфузия (переливание крови);

• установка катетера в центральную вену (например, подключичный);

• химиотерапия при онкологических заболеваниях;

• тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;

• прием эритропоэтинов;

• использование оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии у женщин;

• экстракорпоральное оплодотворение;

• пневмония, колит, пиелонефрит;

• ВИЧ-инфекция;

• метастатические злокачественные опухоли;

• послеродовой период;

• тромбоз поверхностных вен;

• тромбофилия.

Факторы, которые незначительно повышают риск тромбоэмболии легочной артерии:

• постельный режим более трех дней;

• беременность;

• сахарный диабет;

• гипертония;

• длительные перелеты или автомобильные поездки;

• ожирение;

• пожилой возраст;

• лапароскопические операции;

• варикозное расширение вен.

В зависимости от уровня риска ТЭЛА применяются различные методы профилактики.

Клинические признаки

Симптоматика тромбоэмболии легочной артерии зачастую затрудняет точную диагностику этого состояния.

Ключевые признаки заболевания:

• внезапная острая боль в области груди;
• учащенное сердцебиение;
• дискомфорт в груди, усиливающийся при вдохе;
• одышка;
• головокружение;
• кашель с кровянистыми выделениями;
• цианоз кожи;
• пониженное артериальное давление, холодный пот, бледность.

Также возможно поражение нервной системы, проявляющееся рвотой, судорогами, потерей сознания и временными нарушениями движений в конечностях. У некоторых пациентов наблюдается увеличение печени, боли в правом подреберье и горечь во рту. Многие больные отмечают умеренное повышение температуры, которое может сохраняться от 2 до 12 дней.

Подозрение на ТЭЛА возникает при наличии четырех и более из следующих симптомов:

• возраст старше 65 лет;
• ранее перенесенный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
• операции или переломы за последний месяц;
• наличие злокачественного новообразования;
• боль в одной из ног;
• кровохарканье;
• пульс более 75 ударов в минуту;
• отек одной ноги.

Заболевание может проявляться в нескольких формах:

• Острейшая форма: происходит закупорка главного ствола артерии. Это приводит к потере сознания, резкому снижению артериального давления и остановке дыхания. Летальный исход может наступить в течение нескольких минут.
• Острая форма: встречается почти у трети пациентов, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Симптомы развиваются быстро и усиливаются, вызывая одышку, учащение пульса, снижение давления, боли в груди и неврологические нарушения.
• Подострая форма: характерна для половины больных, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно нарастают признаки дыхательной недостаточности, а также правожелудочковая сердечная недостаточность, отеки и нарушения ритма. Возможны рецидивы ТЭЛА.
• Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические проявления включают прогрессирующую правожелудочковую недостаточность, отеки и двусторонние плевриты.

Диагностика

В случае тяжелого состояния пациента, такого как шок или резкое снижение артериального давления, необходимо незамедлительно провести эхокардиографию (УЗИ сердца). При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на эхокардиограмме можно выявить признаки перегрузки правого желудочка, что указывает на повышение давления в легочной артерии. Это является основанием для назначения тромболитической терапии.

После стабилизации состояния пациента следует выполнить мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТ-ангио). Это исследование позволяет определить уровень тромбоза сосуда и оценить степень поражения легких.

У некоторых пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей может быть обнаружена случайно. В таких случаях рекомендуется провести УЗИ вен нижних конечностей. Если есть необходимость (например, при наличии онкологических заболеваний или поражении крупных ветвей), назначаются антикоагулянты.

Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у пациента средний или низкий, первым шагом при подозрении на это заболевание является определение уровня D-димера. У людей младше 50 лет его нормальное значение не должно превышать 500 нг/мл. У пациентов старше 50 лет верхняя граница нормы рассчитывается как возраст в годах, умноженный на 10 (нг/мл).

При нормальном уровне D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА диагноз исключается. В противном случае назначается МСКТ-ангио, и отрицательные результаты этого исследования также позволяют исключить патологию. Дополнительно пациенту выполняется УЗИ вен нижних конечностей.

Если проведение этих исследований невозможно, диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает рентгенографию легких и электрокардиограмму (ЭКГ).

Лечение

Если у пациента наблюдается шок и понижение артериального давления, необходимо провести тромболизис – процесс растворения тромба в легочной артерии с помощью специализированных медикаментов. Параллельно осуществляется дыхательная поддержка: пациенту подается кислород или выполняется искусственная вентиляция легких.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тяжелом состоянии больного назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится в течение пяти дней и более, его отмена возможна только при условии, что показатель международного нормализованного отношения (МНО) превышает 2,0 на протяжении двух дней.

Для тромболизиса применяются такие препараты, как стрептокиназа, альтеплаза и урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Эти лекарства можно вводить в течение двух часов, однако в этом случае возрастает риск возникновения кровотечений. Также используется 12-часовой протокол тромболизиса.

Если тромболизис противопоказан или состояние пациента настолько критично, что он может не дожить до появления эффекта от препаратов, проводится экстренная операция – хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Такие процедуры должны выполняться в первые часы после начала заболевания, желательно с использованием искусственного кровообращения. Однако такие операции имеют высокую летальность.

При низком риске летального исхода лечение тромбоэмболии легочной артерии включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), который принимается в форме таблеток. Варфарин также можно заменить на дабигатран. Ривароксабан рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он значительно безопаснее варфарина и не требует постоянного контроля свертываемости крови.

Если использование антикоагулянтов невозможно, применяются кава-фильтры – устройства, устанавливаемые в просвет полой вены, которые предотвращают попадание тромбов в правые отделы сердца. В настоящее время показания к их использованию становятся более ограниченными, и предпочтение отдается временным кава-фильтрам.

Профилактика

Предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, перенесших операции, малоподвижных, онкологических больных и других категорий с высоким риском данной патологии осуществляется в соответствии с общепринятыми стандартами. Профилактические меры включают в себя эластичное бинтование конечностей, раннюю активизацию пациента и выполнение лечебной гимнастики. Многие пациенты после хирургического вмешательства получают профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов, таких как Фраксипарин и аналогичные препараты.

После развития ТЭЛА антикоагулянты назначаются на срок не менее трех месяцев. Для пациентов с онкологическими заболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией или рецидивами ТЭЛА сроки приема могут быть увеличены.

В большинстве случаев сначала назначается варфарин, а затем, после снижения риска возникновения ТЭЛА, осуществляется переход на ривароксабан.

Видео по теме

https://youtube.com/watch?v=mfJm1hXNMck

Реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является важным этапом в восстановлении здоровья пациента и предотвращении рецидивов. Этот процесс включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функции легких, улучшение общего состояния организма и снижение риска повторных тромбообразований.

Первоначально реабилитация начинается в стационаре, где пациент находится под наблюдением врачей. В этот период важно контролировать основные жизненные показатели, такие как уровень кислорода в крови, частота сердечных сокращений и артериальное давление. Врач может назначить антикоагулянтную терапию для предотвращения образования новых тромбов, а также другие медикаменты для улучшения состояния пациента.

После выписки из больницы начинается амбулаторная реабилитация, которая включает в себя следующие аспекты:

• Физическая активность: Постепенное увеличение физической нагрузки является ключевым элементом реабилитации. Начинать следует с легких прогулок, постепенно увеличивая их продолжительность и интенсивность. Физическая активность помогает улучшить кровообращение, укрепить сердечно-сосудистую систему и повысить общую выносливость.
• Дыхательная гимнастика: Упражнения для дыхательной системы способствуют улучшению вентиляции легких и насыщению крови кислородом. Рекомендуется выполнять дыхательные упражнения несколько раз в день, что поможет восстановить нормальную функцию легких.
• Питание: Правильное питание играет важную роль в процессе восстановления. Рекомендуется включить в рацион продукты, богатые витаминами и минералами, а также избегать избыточного потребления соли и жиров. Это поможет улучшить общее состояние организма и поддержать здоровье сердечно-сосудистой системы.
• Психологическая поддержка: ТЭЛА может вызывать значительный стресс и тревогу у пациентов. Психологическая поддержка, включая консультации с психологом или участие в группах поддержки, может помочь справиться с эмоциональными трудностями и повысить качество жизни.

Важно помнить, что реабилитация должна быть индивидуализирована в зависимости от состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Регулярные контрольные обследования у врача помогут отслеживать процесс восстановления и вносить необходимые коррективы в программу реабилитации.

В заключение, реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии является многоэтапным процессом, который требует комплексного подхода и активного участия пациента. Следуя рекомендациям врачей и соблюдая режим реабилитации, можно значительно улучшить качество жизни и снизить риск повторных тромбообразований.

Современные методы диагностики и лечения

Тэла мелких ветвей легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии) представляет собой серьезное заболевание, которое требует своевременной диагностики и эффективного лечения. Современные методы диагностики и лечения данного состояния направлены на минимизацию риска осложнений и улучшение прогноза для пациентов.

Для диагностики тэла мелких ветвей легочной артерии используются различные методы, среди которых наиболее распространенными являются:

• Компьютерная томография (КТ) легких: КТ с контрастированием является золотым стандартом в диагностике тромбоэмболии. Этот метод позволяет визуализировать тромбы в легочных артериях и оценить степень их влияния на кровообращение.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Хотя МРТ не так часто используется, как КТ, она может быть полезна в случаях, когда КТ противопоказана, например, при беременности.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ вен нижних конечностей помогает выявить тромбы в глубоких венах, которые могут быть источником эмболии. Это исследование является неинвазивным и безопасным.
• Ангиография: Этот инвазивный метод позволяет получить детальные изображения сосудов и выявить наличие тромбов, однако он используется реже из-за риска осложнений.

После подтверждения диагноза тэла мелких ветвей легочной артерии необходимо начать лечение, которое может включать следующие подходы:

• Антикоагулянтная терапия: Основным методом лечения является назначение антикоагулянтов, таких как гепарин или варфарин, которые помогают предотвратить дальнейшее образование тромбов и способствуют растворению существующих.
• Тромболитическая терапия: В случаях тяжелой тромбоэмболии, когда существует угроза жизни пациента, может быть показано применение тромболитиков, которые способствуют быстрому растворению тромба. Однако этот метод требует строгого контроля и может иметь серьезные побочные эффекты.
• Хирургическое вмешательство: В редких случаях, когда консервативные методы неэффективны, может потребоваться хирургическое удаление тромба (эмболэктомия). Это решение принимается индивидуально, в зависимости от состояния пациента.
• Установка кава-фильтров: В случаях, когда антикоагулянтная терапия противопоказана или неэффективна, может быть рекомендована установка кава-фильтра для предотвращения миграции тромбов из вен нижних конечностей в легкие.

Важно отметить, что лечение тэла мелких ветвей легочной артерии должно быть комплексным и индивидуализированным. Оно требует междисциплинарного подхода, включающего кардиологов, пульмонологов и сосудистых хирургов, для достижения наилучших результатов и снижения риска рецидивов.

Современные методы диагностики и лечения позволяют значительно улучшить прогноз для пациентов с тэла мелких ветвей легочной артерии, однако важно помнить о необходимости раннего выявления и своевременного начала терапии для минимизации возможных осложнений.

Исследования и клинические испытания в области лечения тромбоэмболии

В последние годы исследования в области лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) значительно продвинулись вперед, что связано с развитием новых терапевтических подходов и технологий. Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой серьезное состояние, которое требует быстрого и эффективного вмешательства для снижения риска летального исхода и улучшения качества жизни пациентов.

Одним из ключевых направлений в лечении ТЭЛА является использование антикоагулянтной терапии. В клинических испытаниях были оценены различные антикоагулянты, включая традиционные препараты, такие как варфарин, а также новые оральные антикоагулянты (НОАК), такие как ривароксабан, апиксабан и дабигатран. Эти препараты продемонстрировали свою эффективность в снижении риска повторных тромбообразований и улучшении прогноза у пациентов с ТЭЛА.

Кроме того, в последние годы активно исследуются методы тромболизиса, которые направлены на быстрое растворение тромба в легочной артерии. Тромболитики, такие как альтеплаза и тенектеплаза, применяются в острых случаях ТЭЛА, особенно у пациентов с высоким риском. Клинические испытания показали, что раннее применение тромболитиков может значительно снизить смертность и улучшить функциональные результаты.

Важным аспектом лечения ТЭЛА является также использование механических методов удаления тромба, таких как катетерная тромбоэкстракция. Эти методы становятся все более популярными, особенно у пациентов с массивной ТЭЛА, когда традиционные методы лечения могут быть недостаточно эффективными. Исследования показывают, что механическое удаление тромба может быть безопасным и эффективным способом лечения, особенно в сочетании с антикоагулянтной терапией.

Не менее важным направлением является изучение долгосрочных последствий ТЭЛА и методов профилактики повторных эпизодов. В клинических испытаниях исследуются различные схемы длительной антикоагулянтной терапии, а также использование новых препаратов, которые могут снизить риск тромбообразования у пациентов с предрасположенностью к ТЭЛА.

Таким образом, исследования и клинические испытания в области лечения тромбоэмболии легочной артерии продолжают развиваться, открывая новые горизонты для эффективного лечения и улучшения качества жизни пациентов. Важно, чтобы медицинские работники были осведомлены о последних достижениях в этой области, чтобы обеспечить наилучший уход за пациентами с ТЭЛА.