Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — важная процедура, способная спасти жизнь при остановке сердца или дыхания. В октябрьском номере журнала «Resuscitation» за 2015 год опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC-2015), которые изменили алгоритм СЛР. Понимание основных принципов, включая техники компрессий и искусственного дыхания, а также актуальные рекомендации, поможет медицинским работникам и гражданам в экстренных ситуациях действовать быстро и эффективно, что повысит шансы на выживание пострадавшего.

Стадия элементарного поддержания жизни (BASIC LIFE SUPPORT — BLS)

Врачи подчеркивают, что основные принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) являются жизненно важными для спасения пациентов в критических ситуациях. Первым шагом в этом процессе является оценка состояния пострадавшего: необходимо проверить сознание и дыхание. Если человек не реагирует и не дышит, следует немедленно вызвать скорую помощь и начать компрессии грудной клетки. Врачи рекомендуют выполнять 30 компрессий с частотой 100-120 в минуту, чередуя их с двумя вдохами. Важно помнить, что правильная техника выполнения компрессий и искусственного дыхания может значительно повысить шансы на выживание. Кроме того, обучение населения основам СЛР является ключевым фактором в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Врачи настоятельно призывают всех пройти курсы первой помощи, чтобы быть готовыми к экстренным ситуациям.

Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации (БСЛР)

С. Искусственное поддержание кровообращения

Компрессия грудной клетки. Ключевой проблемой при искусственном поддержании кровообращения является крайне низкий уровень сердечного выброса, который составляет менее 30% от нормы при выполнении компрессии грудной клетки.

Правильное выполнение компрессии позволяет поддерживать систолическое артериальное давление в диапазоне 60-80 мм рт. ст., в то время как диастолическое давление редко превышает 40 мм рт. ст. Это приводит к снижению мозгового (30-60% от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока.

Во время компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление увеличивается постепенно, и с каждой необходимой паузой для проведения дыхания рот в рот оно быстро снижается. Для достижения максимального уровня системной гемодинамики требуется не менее 20 компрессий. Поэтому оптимальным считается соотношение компрессий и дыхания 30:2.

Исследования, проведенные на интубированных пациентах, показали, что при правильной компрессии дыхательный объем составляет всего 40 мл, что недостаточно для полноценной вентиляции.

Это обстоятельство стало причиной того, что в новые рекомендации не была включена так называемая безвентиляционная сердечно-легочная реанимация (СЛР), и по-прежнему рекомендуется обучать непрофессионалов стандартному комплексу СЛР, который включает компрессию грудной клетки и искусственное дыхание рот в рот. Однако, если реаниматор не умеет или не хочет проводить искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессию грудной клетки.

Новшеством в рекомендациях ERC-2015 стало изменение частоты компрессий, которая теперь должна составлять 100-120 в минуту, а глубина компрессий должна быть не менее 5 см и не более 6 см.

Исследование, проведенное среди 9136 пациентов, показало, что глубина компрессий в диапазоне 4-5,5 см связана с наилучшей выживаемостью. Глубина более 6 см была связана с увеличением числа осложнений. В исследовании 13 469 пациентов с остановкой кровообращения сравнивались различные варианты частоты компрессий грудной клетки (>140/мин, 120-139/мин, 180 с, неэффективны).

Оценка ритма и пульса не должна занимать более 10 секунд. Если на ЭКГ фиксируется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса, необходимо провести повторный разряд дефибрилляции, после чего продолжить компрессию грудной клетки и компоненты СЛР в течение 2 минут.

Если синусовый ритм восстанавливается по данным ЭКГ, но пульс отсутствует, следует немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 минут, затем оценить ритм и пульс: разряд СЛР в течение 2 минут -> оценка ритма/пульса -> разряд СЛР в течение 2 минут.

Монофазная дефибрилляция больше не используется, так как дефибрилляторы такого типа не производятся, а их принцип работы, реализованный в старых моделях, оказался малоэффективным и приводил к значительным повреждениям миокарда после дефибрилляции.

Исследования показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и вызывает меньше повреждений и постреанимационной дисфункции миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Начальная энергия для бифазных дефибрилляторов должна составлять 150 Дж, с последующим увеличением энергии при повторных разрядах. Важно следовать рекомендациям производителей бифазных дефибрилляторов.

При проведении электрической дефибрилляции необходимо соблюдать три основных условия: правильное расположение электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца).

Для стандартных (неадгезивных) электродов в момент разряда необходимо обеспечить силу приложения на электроды в пределах 8 кг и использовать специальный электропроводный гель или, в его отсутствие, прокладки, смоченные токопроводящим раствором. Использование сухих электродов недопустимо, так как это значительно снижает эффективность дефибрилляции и может вызвать ожоги кожи.

В новых рекомендациях рекомендуется преимущественное использование адгезивных (самоклеящихся) электродов, так как их применение более удобно, освобождает руки и минимизирует паузы перед дефибрилляцией. Все современные модели дефибрилляторов комплектуются самоклеящимися электродами наряду со стандартными.

Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться пациента или его кровати.

Если у пациента установлен электрокардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны располагаться на расстоянии не менее 8 см от него. В этом случае рекомендуется использовать переднезаднее расположение электродов.

Важно отметить, что при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона внутривенно следует вводить только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции. В дальнейшем, при продолжающейся фибрилляции желудочков, адреналин вводится каждые 3-5 минут на протяжении всей реанимации. Амиодарон повторно вводится в дозе 150 мг после пятого неэффективного разряда дефибрилляции.

Принцип	Описание	Ключевые действия
Безопасность	Обеспечение безопасности спасателя и пострадавшего.	Оценка окружающей обстановки, устранение угроз (электричество, огонь, падение предметов).
Оценка состояния	Быстрое определение наличия сознания и дыхания.	Окликнуть пострадавшего, потрясти за плечо, проверить наличие дыхания (вижу, слышу, чувствую).
Вызов помощи	Немедленный вызов скорой медицинской помощи.	Набрать 103/112, четко сообщить о происшествии, местонахождении и состоянии пострадавшего.
Компрессии грудной клетки	Обеспечение кровообращения путем ритмичных надавливаний на грудину.	Глубина 5-6 см, частота 100-120 в минуту, руки прямые, локти не сгибаются, центр грудной клетки.
Искусственное дыхание	Обеспечение поступления кислорода в легкие.	Запрокинуть голову, поднять подбородок, зажать нос, сделать 2 вдоха по 1 секунде, наблюдая за подъемом грудной клетки.
Соотношение компрессий и вдохов	Чередование компрессий и вдохов для максимальной эффективности.	30 компрессий : 2 вдоха.
Непрерывность	Минимизация перерывов в компрессиях.	Перерывы не более 10 секунд, смена спасателей каждые 2 минуты.
Качество	Выполнение всех действий правильно и эффективно.	Глубина, частота, полный возврат грудной клетки, адекватный объем вдоха.
Ранняя дефибрилляция	Применение автоматического наружного дефибриллятора (АНД) при наличии.	Включить АНД, следовать голосовым подсказкам, наложить электроды, выполнить разряд при необходимости.
Продолжение реанимации	Не прекращать СЛР до прибытия медиков или появления признаков жизни.	Продолжать цикл 30:2 до приезда скорой помощи, истощения сил или появления самостоятельного дыхания/сознания.

Мониторинг во время проведения СЛР

В новых рекомендациях особое внимание уделяется мониторингу, который позволяет оценивать качество и эффективность реанимационных мероприятий. В связи с этим предложен ряд технологий, которые можно использовать в процессе проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Одной из таких технологий является датчик, который оценивает качество компрессии грудной клетки по частоте и глубине, а также вентиляции по частоте и объему. Эта технология внедрена в современные дефибрилляторы и представляет собой устройство, размещаемое на грудной клетке пациента. Во время СЛР на него осуществляется компрессия, а на кардиомониторе дефибриллятора отображаются параметры компрессии и вентиляции. Устройство также предоставляет обратную связь с голосовыми подсказками, что помогает правильно проводить реанимационные мероприятия. Данный прибор позволяет контролировать оптимальную глубину компрессии (не менее 5 и не более 6 см) и частоту, а также предотвращает гипервентиляцию.

Другой важный элемент — это капнографический датчик, который также может быть частью дефибриллятора. Капнография во время СЛР помогает подтвердить правильное положение эндотрахеальной трубки, оценить качество проводимой реанимации и служит ранним индикатором восстановления эффективного самостоятельного кровообращения.

Кроме того, ультразвуковое исследование в процессе СЛР позволяет выявить потенциально обратимые причины остановки кровообращения в соответствии с алгоритмом «четыре Г — четыре Т» (тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс), а также помогает идентифицировать псевдоэлектрическую активность без пульса.

Потенциально обратимые причины СЛР

Увеличить шансы на успешное завершение сердечно-легочной реанимации (СЛР) при электрической активности без пульса (ЭАБП) или асистолии (так же как и при рефрактерной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии) возможно лишь в том случае, если существуют потенциально обратимые причины остановки кровообращения, которые можно устранить. Эти причины можно систематизировать с помощью универсального алгоритма «четыре Г — четыре Т».

Прекращение реанимационных мероприятий

Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) следует проводить до тех пор, пока на электрокардиограмме фиксируется фибрилляция желудочков. Это связано с тем, что в таком состоянии сохраняется минимальный уровень метаболизма в миокарде, что дает шанс на восстановление самостоятельного кровообращения.

Если остановка кровообращения произошла по механизму электрической асистолии или асистолии, и отсутствуют обратимые причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т»), СЛР продолжается в течение 30 минут, после чего, если нет результата, реанимационные мероприятия прекращаются.

В случаях гипотермии, утопления в холодной воде или передозировки медикаментов реанимацию можно проводить более 30 минут.

Время завершения реанимационных действий фиксируется как момент смерти пациента.

Экстракорпоральное поддержание жизни. Исследования в данной области все чаще открывают новые горизонты для систем экстренной перфузионной реанимации (EPR — Emergency Perfusion Resuscitation). Эти системы представляют собой переносные устройства для искусственного кровообращения, которые обеспечивают экстракорпоральное поддержание кровообращения у пациентов в состоянии клинической смерти, когда стандартные методы СЛР не дают результата, но имеется возможность воздействия на обратимую причину с помощью специфической терапии.

К потенциально обратимым причинам, для которых рекомендуется использование EPR, относятся:

• острый коронарный тромбоз — для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ),
• массивная тромбоэмболия легочной артерии — для проведения тромбэктомии,
• тяжелое общее переохлаждение — для экстракорпорального согревания пациента.

Важно отметить, что указанные устройства могут не только обеспечивать экстракорпоральное согревание, но и способствовать индукции терапевтической гипотермии.

Стадия длительного поддержания жизни

В Великобритании было проведено эпидемиологическое исследование, в котором участвовали 24 132 пациента, прошедших реанимацию. Уровень летальности в постреанимационный период составил 71 %. При этом стоит отметить, что среди выживших лишь 15-20 % быстро восстановили нормальный уровень сознания, в то время как остальные 80 % столкнулись с постреанимационной болезнью (ПРБ).

Причины смерти в постреанимационный период распределяются следующим образом: 1/3 случаев связана с кардиальными проблемами (наибольший риск наблюдается в первые 24 часа после реанимации), 1/3 — с дисфункцией различных экстрацеребральных органов, и 1/3 — с неврологическими нарушениями (которые становятся причиной смерти в более отдаленные сроки после ПРБ).

В 1972 году в первом номере международного журнала «Resuscitation», основанного в том же году, была опубликована статья В.А. Негевского под названием «Второй шаг в реанимации — лечение постреанимационной болезни», в которой он впервые ввел термин «постреанимационная болезнь». Несмотря на то что в 2008 году международный консенсус заменил этот термин на «постреанимационный синдром», в 2012 году в журнале «Resuscitation» была переиздана классическая работа Негевского в знак уважения к его вкладу.

По словам В.А. Негевского, «постреанимационная болезнь характеризуется своей уникальной этиологией — неразрывным сочетанием глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Реоксигенация и реперфузия после остановки кровообращения не только устраняют последствия первичного патологического воздействия, но и запускают каскад новых патологических изменений. Важно отметить, что причиной этих изменений является не сама глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией».

ПРБ представляет собой комплекс патофизиологических процессов, включающий четыре ключевых компонента:

• повреждение головного мозга после реанимации;
• дисфункцию миокарда после реанимации;
• системные ишемически-реперфузионные реакции;
• устойчивую сопутствующую патологию.

Распространенность постреанимационного повреждения головного мозга объясняется сложностью его морфологической структуры и функций, а также низкой толерантностью к ишемии и гипоксии. Ни одна клетка организма не зависит от уровня кислорода и глюкозы так, как нейрон. Максимальный период клинической смерти (т.е. аноксии), при котором возможно выживание нейронов, составляет не более 5 минут в условиях нормотермии.

Нейрональное повреждение при ПРБ имеет многофакторный характер и развивается в момент остановки кровообращения, в процессе сердечно-легочной реанимации (СЛР), а также в период восстановления самостоятельного кровообращения.

1. Период ишемии — аноксии, когда отсутствует кровообращение в течение клинической смерти (no-flow).

2. Период гипоперфузии — гипоксии при искусственном поддержании кровообращения в процессе СЛР (low-flow), так как максимальный уровень сердечного выброса достигает лишь 25 % от исходного.

3. Период реперфузии, который включает последовательно развивающиеся фазы: no-reflow, затем фазу гиперемии и последующую глобальную и мультифокальную гипоперфузию.

В постреанимационном периоде выделяют следующие стадии нарушения перфузии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения:

• Начальная стадия мультифокального отсутствия реперфузии (феномен no-reflow).

• Стадия транзиторной глобальной гиперемии — развивается на 5—40-й минуте после восстановления спонтанного кровообращения. Механизм ее возникновения связан с вазодилатацией сосудов головного мозга из-за повышения внутриклеточной концентрации Na+ и аденозина, а также снижения внутриклеточного pH и уровня Са2+. Длительность ишемии головного мозга определяет продолжительность стадии гиперемии, которая, в свою очередь, имеет гетерогенный характер в различных областях головного мозга, что приводит к снижению перфузии и отеку астроцитов.

• Стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии — развивается от 2 до 12 часов после реанимации. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50 % от исходного уровня, однако общее потребление кислорода мозгом может вернуться к нормальному (или даже более высокому) уровню по сравнению с показателями до остановки кровообращения. Церебральное венозное Р02 может находиться на критически низком уровне (менее 20 мм рт. ст.), что свидетельствует о нарушении доставки и потребления кислорода. Причиной этого являются вазоспазм, отек, сладжирование эритроцитов и избыточная продукция эндотелиинов.

Эта стадия может развиваться по нескольким направлениям:

• Нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканями мозга с последующим восстановлением сознания.
• Сохранение персистирующей комы, при которой как общий мозговой кровоток, так и потребление кислорода остаются на низком уровне.
• Повторное развитие гиперемии головного мозга, связанное со снижением потребления кислорода и гибелью нейронов.

Прогностическая оценка состояния в постреанимационном периоде

Коматозное состояние, продолжающееся 48 часов и более, является предвестником неблагоприятного неврологического прогноза. Если через 72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет 37 °С, то согласно ряду исследований, повышение температуры тела выше 39 °С в первые 72 часа значительно увеличивает вероятность наступления смерти мозга.

В последние рекомендации были внесены изменения, касающиеся целевого температурного контроля у пациентов, перенесших остановку кровообращения. Всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо поддерживать температуру тела в пределах 32—36 °С.

Современные рекомендации акцентируют внимание на поддержании нормальной температуры и предотвращении гипертермии, особенно в первые 24 часа после реанимации. В то же время, применение терапевтической гипотермии с использованием как неинвазивных, так и инвазивных методов для достижения температуры 32-34 °С в течение 12—24 часов может быть эффективным для ряда пациентов.

Температурному менеджменту посвящены ранее опубликованные исследования. Также отмечено, что применение терапевтической гипотермии на догоспитальном этапе у пациентов, перенесших клиническую смерть, связано с множеством осложнений и в настоящее время не рекомендуется.

Фармакологические методы нейропротекции в постреанимационном периоде пока не имеют достаточной доказательной базы. В связи с этим наиболее перспективным направлением нейропротекции считается сочетание терапевтической гипотермии и инертного газа ксенона, что стало предметом ряда исследований.

В заключение, важно подчеркнуть необходимость внедрения современных протоколов сердечно-легочной реанимации (СЛР) в клиническую практику медицинских учреждений и обучения медицинского персонала на их основе, а также стандартизированного протокола интенсивной терапии в постреанимационном периоде с учетом местных особенностей и возможностей.

Нарушения основных систем жизнеобеспечения приводят к терминальному состоянию, в котором следует различать предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное состояние характеризуется заторможенностью пациента, спутанностью сознания, бледностью кожи и слизистых оболочек, отсутствием артериального давления и пульса, который прощупывается только на крупных сосудах.

При агонии сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, пульс слабый и прощупывается только на крупных сосудах. Аускультативно слышны глухие тоны сердца, а по данным ЭКГ наблюдаются гипоксия и нарушения сердечного ритма.

Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, которая длится 3—5 минут. Затем наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 минут.

Мероприятия сердечно-легочной реанимации должны начинаться немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, то есть клинической смерти.

Клиническая смерть — это первый этап процесса умирания, который начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга.

Реанимационные мероприятия могут восстановить функцию коры головного мозга.

Второй этап умирания — это социальная или теологическая смерть (децеребрация). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.

Биологическая смерть — третий этап умирания — означает наступление необратимых изменений как в коре головного мозга, так и в других органах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения становится невозможным. Следовательно, мероприятия сердечно-легочной реанимации могут быть эффективны только в период клинической смерти, который длится не более 5 минут (в обычных условиях).

Признаки клинической смерти:

1) отсутствие сознания — кома;
2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная) — асистолия;
3) отсутствие дыхания — апноэ;
4) расширение зрачков и отсутствие реакции на свет. Другими симптомами могут быть клонические и тонические судороги, изменение цвета кожи, исчезновение рефлексов.

Реанимационные мероприятия включают базовый комплекс сердечно-легочной реанимации (СЛР) и специализированную реанимационную помощь.

Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации должен начинаться немедленно, независимо от условий, любым медицинским работником, включая стоматологов. Он включает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких и поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца.

Специализированная реанимационная помощь включает введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца и интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее осуществляют врачи специализированной службы.

Сердечно-легочную реанимацию начинают с механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Восстановление проходимости дыхательных путей должно происходить с минимальными временными затратами. Обструкция дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть из-за западения языка, наличия слизи, рвотных масс, крови, инородных тел или спазма гортани или бронхов.

Пациента укладывают на спину (на твердую поверхность), запрокидывают голову назад, выводят нижнюю челюсть вперед и открывают рот, очищая его от слизи, крови, рвотных масс и инородных тел. Затем начинается искусственная вентиляция легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пациента, используя метод изо рта в рот или изо рта в нос, через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 или РДА-1 (типа «кузнечного меха» или мешка Амбу). В минуту проводят не менее 12 искусственных вдохов.

Помощник располагается у изголовья пациента, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб пациента так, чтобы указательный и большой пальцы могли зажать нос и запрокинуть голову назад. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, следя за расправлением грудной клетки пациента.

Выдох у пациента происходит пассивно, врач продолжает удерживать голову пациента в том же положении. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос.

В этом случае следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот пациента. Из гигиенических соображений рот (нос) пациента следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через S-образную трубку или с помощью специального аппарата.

Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сжимая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь из полостей сердца в крупные сосуды.

Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую поверхность. Врач, находясь сбоку от пациента, кладет свою ладонь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки.

Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии.

Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от грудины пациента, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых количество искусственных систол должно составлять не менее 80—100 в минуту. Каждые 2—3 минуты наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения.

Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.

Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 секунду. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. После одного искусственного вдоха должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца, иначе воздух не будет поступать в легкие пациента в достаточном объеме.

Если через 5—7 минут эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.

Методика дефибрилляции требует осторожности, чтобы избежать поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой пациента, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.

При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к пациенту. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.

Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать пациента и начать внутривенную инфузию. Внутривенно, внутритрахеально или внутрисердечно вводят 1 мг адреналина (при разведении 1:10 000).

Адреналин вводят в стандартной дозе каждые 3—5 минут. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления сердечной деятельности. После 10—15 минутной остановки сердца внутривенно вводят натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг.

Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляционных препаратов внутривенно:

магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 минут, через 5—10 минут возможно повторное введение;

орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг;

?-адреноблокатора анаприлина (обзидан, пропранолол) 0,5—1,0 мг струйно в течение 5 минут. Возможно введение метрополола, эсмолола;

кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5—10 минут. Повторное введение возможно через 10—15 минут. Поддерживающая инфузия в дозе 25-50 мг.

По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при гипокальциемии; калия хлорид — при исходной гипокалиемии; атропина сульфат — при брадикардии, асистолии.

Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшая предсердно-желудочковую проводимость.

Признаки эффективности реанимационных мероприятий включают сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания и возвращение сознания.

После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков.

Продолжая интенсивную терапию, необходимо бороться с гипоксией, ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек и проводить профилактику гипоксического отека мозга.

Если мероприятия сердечно-легочной реанимации по истечении 40 минут не дали результата, их следует прекратить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 минут безуспешных реанимационных мероприятий.

Введение гидрокарбоната натрия при СЛР показано:

• после восстановления вентиляции и кровотока, но согласно данным КОС;
• после 15-20 минут затянувшейся СЛР;
• если остановка сердца произошла на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

Гидрокарбонат натрия вводится в дозе 0,5 — 1,0 ммоль / кг массы тела или 2 мл 4% раствора / кг.

Рост внутриклеточного ацидоза происходит из-за образования СО2, что приводит к смещению кривой диссоциации HbО2, инактивации катехоламинов и снижению эффективности дефибрилляции.

Препараты кальция при СЛР не применяются (кроме случаев гипокальциемии, гиперкалиемии, при передозировке антагонистов кальция) из-за усиления реперфузионных поражений (вазоспазм и др.), нарушения продукции энергии и стимуляции образования эйкосаноидов.

Атропин, будучи холиномиметиком, снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Поэтому его применение показано при брадисистолии и асистолии в первичной дозе 1 мг.

Важно помнить, что дозы менее 0,5 мг могут вызвать парадоксальный парасимпатикомиметический эффект в виде усиления или возникновения брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут до суммарной дозы 2 мг, так как тахикардия будет негативно влиять на ишемизированный миокард после восстановления сердечных сокращений.

Лидокаин считается одним из лучших средств при фибрилляции сердца и выраженной тахикардии. Если после электрической дефибрилляции или применения адреналина возникает или продолжается фибрилляция или выраженная тахикардия, лидокаин вводится в первичной ударной дозе 1,5 мг/кг, затем 2-4 мг/мин.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — это комплекс мероприятий, проводимых на этапе оказания неотложной помощи с целью восстановления жизненно важных функций организма. Начинать СЛР нужно как можно раньше, поскольку это дает возможность вернуть человека к жизни без серьезных последствий.

Клиническая смерть — основное показание к проведению СЛР. Если определяются два из трех признаков клинической смерти (отсутствие дыхания, пульса или сознания), необходимо незамедлительно начинать СЛР.

Базовая СЛР

Описание сердечно-легочной реанимации

Стандартный протокол сердечно-легочной реанимации (СЛР) включает три ключевых этапа неотложной помощи:

1. Компрессии грудной клетки.
2. Открытие или очищение дыхательных путей.
3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Эти действия должны выполняться в указанной последовательности в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2010 года.

СЛР была разработана Петером Сафаром, американским врачом, который предложил тройной подход к реанимации.

Медицинские специалисты обязаны осуществлять все три элемента СЛР. Люди без медицинского образования могут выполнять 30 компрессий грудной клетки. При этом важно выполнить маневр запрокидывания головы, чтобы открыть дыхательные пути и проверить, дышит ли пострадавший.

Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо убедиться в отсутствии обструкции дыхательных путей. Для этого следует заглянуть в рот пострадавшего и удалить инородные тела, если они имеются. В противном случае обструкция может привести к неэффективной вентиляции и ухудшению состояния пациента.

В условиях стационара или при наличии фельдшера или другого медицинского работника, а также в экстренных ситуациях вне больницы, следует более активно подходить к лечению остановки сердца, следуя рекомендациям Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Это может включать использование наркотических анальгетиков, мониторинг ЭКГ, дефибрилляцию и инвазивные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Попытка выполнить СЛР всегда лучше, чем бездействие, даже если вы не уверены в правильности своих действий. Это особенно актуально для людей, которые испытывают дискомфорт при проведении ИВЛ методом «рот в рот». Если вы не хотите выполнять ИВЛ, то просто компрессии грудной клетки все равно будут более эффективными, чем полное отсутствие помощи.

Реанимационные мероприятия

Компрессия грудной клетки

Одна ладонь располагается на груди пациента, в то время как другая рука помещается сверху первой, при этом пальцы переплетаются. Локти должны быть широко разведены. Спасатель наклоняется над пострадавшим (см. изображение ниже). С помощью ладоней осуществляется нажатие вниз, сжимая грудную клетку минимум на 5 см.

Важно, чтобы ладони находились в центре грудины, а руки были вытянуты. Компрессия грудной клетки должна выполняться с частотой не менее 100 нажатий в минуту. При этом нажатия должны быть энергичными и сильными, но необходимо проявлять осторожность, чтобы не оказывать давление на пациента между компрессиями. Это поможет избежать повреждений грудной клетки и ухудшения кровообращения.

После каждых 30 нажатий следует сделать 2 вдоха (см. раздел «Искусственная вентиляция легких»). Если у пациента установлена интубированная трахея, компрессию нужно проводить непрерывно, а вентиляцию — 8-10 раз в минуту. Этот процесс продолжается до тех пор, пока не появится пульс или пострадавший не будет передан медицинской бригаде.

Правильное выполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР) можно определить по утомлению спасателя. При возможности один спасатель может сменять другого примерно каждые 2-3 минуты.

Компрессия без вентиляции выполняется со скоростью 100 нажатий в минуту на глубину 38-51 мм (до 4 см) без перерывов. Такой процесс продолжается до прибытия медицинских специалистов или до тех пор, пока другой спасатель не сможет продолжить нажатия.

Особенности проведения компрессии у детей:

• Новорожденным надавливают на грудную клетку одним пальцем.
• Детям грудного возраста компрессию проводят двумя пальцами.
• Старшим детям надавливание выполняется одной ладонью.

При правильном выполнении компрессии грудной клетки кожные покровы становятся розовыми, а на сонной артерии появляется пульс.

Искусственная вентиляция легких

Механизм выполнения может осуществляться двумя методами: «рот в рот» и «рот в нос».

Искусственная вентиляция легких рот в рот

Метод «рот в рот» осуществляется следующим образом:

• Ноздри пострадавшего закрываются, чтобы обеспечить эффективное поступление воздуха в дыхательные пути.
• Спасатель плотно прижимает свой рот к рту человека, нуждающегося в помощи.
• Затем выполняется мощный вдох, который длится примерно одну секунду, при этом грудная клетка пострадавшего должна подниматься.
• Если грудная клетка не поднимается, это может свидетельствовать о недостаточном уплотнении рта или блокировке дыхательных путей.
• Два таких выдоха следует проводить подряд после 30 компрессий (соотношение СЛР составляет 30:2). После выполнения вентиляции компрессионные нажатия продолжаются.
• Если существует сильное нежелание использовать этот метод, можно применить барьерное устройство, например, носовой платок или специализированную маску.

Искусственная вентиляция легких рот в нос

Этот метод выполняется аналогично предыдущему, с тем отличием, что рот спасателя прижимается к носу пострадавшего, а его рот закрывается.

В обоих случаях необходимо избегать раздувания желудка, что может произойти при чрезмерном запрокидывании головы.

Дефибрилляция

С помощью специализированного устройства — дефибриллятора — подается электрический ток высокого напряжения (до 7000 вольт) на очень короткий промежуток времени. Этот метод обладает высокой эффективностью, однако стандартные дефибрилляторы предназначены исключительно для использования медицинскими работниками. Кроме того, данный способ восстановления сердечного ритма неэффективен при полной остановке сердца.

Автоматические внешние дефибрилляторы — это модернизированные версии предыдущих моделей, которые могут использоваться людьми без медицинского образования. Эти устройства имеют голосовые подсказки и автоматически определяют необходимость дефибрилляции, а также уровень тока.

Порядок действий при использовании автоматического дефибриллятора:

• В случае обнаружения человека без сознания необходимо вызвать скорую помощь.
• Освободите грудную клетку от одежды и прикрепите электроды (обычно одноразовые).
• Через 15 секунд устройство либо предложит нажать кнопку для выполнения дефибрилляции, либо порекомендует начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР), запустив таймер.
• Оценка работы сердца производится после дефибрилляции или через некоторое время после начала СЛР.
• Если сердечная деятельность восстановилась, прибор продолжает следить за состоянием сердца.

Важно не затягивать с началом СЛР, так как уже через 4 минуты после остановки сердца начинается отмирание клеток головного мозга, что может привести к серьезным последствиям даже после восстановления сердечной активности.

Основные моменты

• Сердечно-легочная реанимация включает три ключевых действия: компрессию грудной клетки, очистку дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких.
• Если вы обнаружили человека без сознания, лучше выполнить хотя бы компрессию грудной клетки, чем ничего не делать.
• Обычно выполняется 30 нажатий на грудную клетку, после чего следует 2 вдоха.
• СЛР необходимо проводить максимально быстро, так как уже через четыре минуты начинается отмирание клеток мозга.

Видео: Инструктаж по сердечно-легочной реанимации

Источники

4. Американская кардиологическая ассоциация и Американский Красный Крест. Интернет-версия интегрированных руководящих принципов по оказанию первой помощи.

Инструктаж по сердечно-легочной реанимации

Обучение и подготовка к оказанию первой помощи

Обучение и подготовка к оказанию первой помощи являются ключевыми аспектами, которые могут существенно повысить шансы на выживание человека в экстренной ситуации. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) требует от спасателя не только теоретических знаний, но и практических навыков, которые должны быть отработаны до автоматизма.

Первым шагом в обучении является понимание основ анатомии и физиологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это знание позволяет лучше осознать, как работает сердце и легкие, а также какие изменения происходят в организме при остановке сердца или дыхания. Спасатели должны знать, как распознать признаки остановки сердца, такие как отсутствие пульса и дыхания, а также признаки асфиксии.

Следующим важным аспектом является изучение алгоритмов оказания первой помощи. Существуют общепринятые рекомендации, такие как алгоритм ABC (Airway, Breathing, Circulation), который помогает систематизировать действия спасателя. Обучение включает в себя не только теорию, но и практические занятия, где обучающиеся могут отработать навыки проведения СЛР на манекенах. Это позволяет развить уверенность и скорость реакции в реальной ситуации.

Кроме того, важно обучать людей использованию автоматического наружного дефибриллятора (АНД). Эти устройства становятся все более доступными и могут значительно увеличить шансы на выживание при остановке сердца. Обучение включает в себя не только теоретические аспекты работы с дефибриллятором, но и практические занятия, где участники могут научиться правильно накладывать электроды и следовать голосовым подсказкам устройства.

Обучение должно быть регулярным и обновляться, чтобы учитывать новые рекомендации и изменения в протоколах оказания первой помощи. Многие организации предлагают курсы, сертификацию и повторное обучение, что позволяет поддерживать навыки на высоком уровне. Важно также учитывать, что обучение должно быть доступным для всех слоев населения, чтобы как можно больше людей могли оказать помощь в экстренной ситуации.

Наконец, важно создать культуру готовности к оказанию первой помощи в обществе. Это включает в себя не только обучение, но и информирование о важности быстрой реакции в экстренных ситуациях. Чем больше людей будут готовы оказать первую помощь, тем выше вероятность спасения жизни в критических ситуациях.

Этика и правовые аспекты реанимации

Этика и правовые аспекты сердечно-легочной реанимации (СЛР) являются важными компонентами, которые необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Эти аспекты касаются как моральных, так и юридических вопросов, которые могут возникнуть в процессе реанимации.

С точки зрения этики, основным принципом является сохранение жизни и здоровья пациента. Однако в некоторых случаях, например, при наличии явных признаков смерти или при отсутствии шансов на успешное восстановление, медицинские работники могут столкнуться с дилеммой: продолжать ли реанимационные мероприятия или прекратить их. В таких ситуациях важно учитывать мнение семьи пациента, а также заранее выраженные желания самого пациента, если они известны.

Правовые аспекты реанимации включают в себя соблюдение законодательства, касающегося оказания медицинской помощи. В большинстве стран медицинские работники обязаны действовать в интересах пациента и следовать установленным протоколам. Однако в случае, если пациент не может дать согласие на реанимацию (например, в результате потери сознания), врачи должны принимать решения, основываясь на принципе «наилучших интересов» пациента.

Существуют также ситуации, когда пациент может заранее выразить свое желание о том, чтобы не проводить реанимацию. Это может быть оформлено в виде документа, известного как «завещание о неотложной помощи» или «документ о предварительном согласии». Важно, чтобы такие документы были юридически обоснованными и соответствовали требованиям законодательства, чтобы избежать правовых последствий для медицинского персонала.

Кроме того, медицинские работники должны быть осведомлены о своих правах и обязанностях в отношении реанимации. Это включает в себя знание о том, какие действия они могут предпринять в экстренной ситуации, а также понимание возможных юридических последствий своих действий. Обучение и регулярные тренировки по СЛР помогают медицинским работникам уверенно действовать в критических ситуациях, минимизируя риск юридических последствий.

В заключение, этика и правовые аспекты сердечно-легочной реанимации требуют внимательного подхода и глубокого понимания как моральных, так и юридических норм. Это позволяет медицинским работникам принимать обоснованные решения, которые соответствуют интересам пациента и требованиям законодательства.

Специфика реанимации у детей и пожилых людей

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у детей и пожилых людей имеет свои особенности, которые необходимо учитывать для повышения эффективности оказания помощи. Эти группы пациентов требуют особого подхода из-за анатомических и физиологических различий, а также различных причин, приводящих к остановке сердца.

Реанимация у детей осуществляется с учетом их возраста и размера. У новорожденных и младенцев, например, необходимо использовать меньшую силу при выполнении компрессий грудной клетки, так как их грудная клетка более эластична. Компрессии должны выполняться с частотой 100-120 в минуту и глубиной около 4 см. Важно помнить, что у детей часто причиной остановки сердца является асфиксия, поэтому необходимо уделять особое внимание восстановлению дыхания.

При проведении искусственного дыхания у детей рекомендуется использовать метод «рот в рот» или «рот в нос», в зависимости от возраста. У новорожденных и младенцев следует избегать чрезмерного давления, чтобы не вызвать повреждение легких. Важно также помнить, что у детей реанимация может быть проведена как одним человеком, так и в команде, где один человек отвечает за компрессии, а другой — за вентиляцию.

Реанимация у пожилых людей также имеет свои особенности. У этой группы пациентов часто наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, диабет и другие, что может усложнять процесс реанимации. У пожилых людей может быть снижена эластичность тканей, что требует более осторожного подхода при выполнении компрессий. Глубина компрессий должна составлять около 5 см, но не более 6 см, чтобы избежать повреждения ребер и внутренних органов.

Кроме того, у пожилых людей часто наблюдается более высокая вероятность возникновения осложнений после реанимации, таких как пневмония или тромбообразование. Поэтому важно не только успешно провести реанимацию, но и обеспечить дальнейшее наблюдение и лечение пациента в стационаре.

В обоих случаях, как у детей, так и у пожилых людей, важно быстрое реагирование и вызов скорой медицинской помощи. Знание специфики реанимации у этих групп пациентов может существенно повысить шансы на успешное восстановление и минимизацию последствий остановки сердца.